Приложение N 1. Формуляр на исчисление и выплату части пенсии

Приложение N 1

Формуляр на исчисление и выплату части пенсии (заполняется на русском языке)

N

Дата

Ф.И.О, дата рождения

Паспорт

Серия

Кем выдан

Номер

Когда выдан

Адрес места жительства В России

Дата выписки с м/ж в России

Адрес места жительства на Украине

Дата выписки с м/ж на Украине

Дата подачи заявления о назначении пенсии в соотв. с зак-вом РФ

Дата возникновения права на пенсию в Украине

Вид пенсии, на которую претендует заявитель

/-----------------------------------------------------------------------\

|Данные  | Начало  | Окончание | Место  | Тип   |Профессия | Осн-я. внес|

|о стаже | периода | периода   | работы | мест- |должность | записей    |

|        |         |           |        | ности |          |            |

|        |---------+-----------+--------+-------+----------+------------|

|        |         |           |        |       |          |            |

|        |         |           |        |       |          |            |

|-----------------------------------------------+-----------------------/

|-----------------------------------------------+-----------------------\

|Данные  | Начало  | Окончание | Кол-во | Сумма |Премии, вознаграждения,|

|о за-   | периода | периода   | мес, дн| зара- |   другие выплаты      |

|работ-  |         |           |        | ботка |                       |

|ке      |---------+-----------+--------+-------+-----------------------|

|        |         |           |        |       |                       |

|        |         |           |        |       |                       |

\-----------------------------------------------------------------------/

Дети, Ф.И.О, дата рождения
Кормилец, Ф.И.О, дата смерти
Сведения о работе в н/вр
Инвалидность (дата установления, причина, срок)

Категории граждан, удостоверяющие документы	Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического труда
	Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков
	Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы второй мировой войны
	Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945
	Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ
	Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда"
	Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные
	Участники ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк"
	Ветераны подразделений особого риска
	Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне

Категории граждан, удостоверяющие документы	Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на Семипалатинском полигоне
Начальник управления пенсионного обеспечения Минсоцзащиты Украины			М.П.