Приложение. Акт о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте

Приложение

к Положению об обязательном

страховании пассажиров

при международных

автомобильных перевозках

Место углового штампа

предприятия (перевозчика)

Акт N ______
о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте

     Настоящим актом подтверждается, что гражданин (Ф.И.О. полностью) ___

_________________________________________________________________________

паспорт: серия____ N__________ выдан____________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

являясь пассажиром  автотранспортного  средства  (марка;  государственный

регистрационный номер) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего (полное наименование юридического лица, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

перевозился(лась) по проездному документу  (или  страховой  полис)  серии

N________ рейсом N________ из __________________________________________

Место, дата и время несчастного случая ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кем оказана  первая  медицинская  помощь  и  куда  пострадавший  был

направлен на дальнейшее лечение  (наименование  медицинского  учреждения,

адрес месторасположения) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перевозка  пассажира      указанным    автотранспортным    средством

застрахована в страховой компании (наименование, адрес) _________________

в соответствии с договором N _____ от "___"________199 г.

     Выдан страховой полис_______________________________________________

                                              Ф.И.О., подпись перевозчика

                                             (страхователя)

"___"_________199 г.                          __________________________

                                             /М.П./