Приложение N 4. Форма N 5 "Ветеринарная справка на все виды подконтрольных грузов, перевозимых только на территории района (города)"

Приложение N 4

к Инструкции о порядке выдачи

ветеринарных сопроводительных

документов на подконтрольные

госветнадзору грузы

Российская Федерация                                            Форма N 4

Государственный ветеринарный надзор  Выдается ветеринарными специалистами

____________________________________   государственных и производственных

Субъект Российской Федерации             служб на все виды подконтрольных

____________________________________        грузов, перевозимых только на

(район, город)                                 территории района (города)

____________________________________

(наименование учреждения)

                      Ветеринарная справка N 000000

                                           от "___"________________199 г.

Я,  нижеподписавшийся  ветеринарный  врач,  выдал настоящую  ветеринарную

справку _________________________________________________________________

                     (кому - наименование юридического лица

____________________________________________ в том, что принадлежащая ему

    или Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

                (наименование продукции по ГОСТ, ОСТ, ТУ;

_________________________________________________________________________

                 вид, возраст, пол животных, птиц (рыб)

в количестве __________________ __________ ______________________________

        (кг, мест, штук, голов) (упаковка) (маркировка, N и форма клейма)

подвергнута(ы) __________________________________________________________

                   исследованиям, вакцинации, обработкам, дезинфекции,

_________________________________________________________________________

            консервации, пастеризации (стерилизации) и др.)

направляе(ю)тся ________________________ ________________________________

                     (вид транспорта)          (маршрут следования)

в _______________________________________________________________________

                    (наименование и адрес получателя)

для _____________________________________________________________________

    (доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения, переработки и др.)

Особые отметки __________________________________________________________

              (указываются: NN ветеринарных клейм, NN и кличка животного)

_________________________________________________________________________

              (выполняется при отправке на особых условиях)

_________________________________________________________________________

Ветеринарная справка действительна только в  оригинале  и  на  территории

района (города).

                                          _______________________________

                                                      Ф.И.О.

             М.П.                         _______________________________

                                                     должность

                                          _______________________________

                                                      подпись