Приложение 1. Направление на медицинское обследование (лечение)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Инструкции о порядке проведения
финансовых расчетов за медицинскую помощь,
оказанную военнослужащим внутренних войск
МВД России учреждениями здравоохранения
(утв. приказом МВД РФ, Минздрава РФ
от 6 мая 1997 г. N 272/136

     Министерство внутренних дел         Главному врачу__________________

         Российской Федерации            ________________________________

          Войсковая часть                ________________________________

     "___"______________199___г.         ________________________________

     исх. N ____________________         ________________________________

     ___________________________

     Индекс, адрес, телефон

                               Направление

                  на медицинское обследование (лечение)

     Направляется _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего)

проходящий военную службу в войсковой части _____________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование округа, где он проходит военную службу)

     Расчетный счет _____________________________________________________

округа внутренних войск МВД России

     Основание: медицинское заключение (прилагается)

                       Командир войсковой части

                       (Начальник учреждения) ___________________________

                                              (воинское звание, фамилия,

                                               имя, отчество)

       М.П.            Начальник медицинской службы

                       (медицинского пункта)

                       войсковой части __________________________________

                                        (воинское звание, фамилия, имя,

                                        отчество)