Приложение 1. Справка, подтверждающая уплату сумм акцизов

Приложение 1

"___" _____________ 199 __ г.                                N __________

                                Справка

     Выдана _____________________________________________________________

                       (наименование предприятия)

фискальный код (ИНН, РНН и  т.п.) _______________________________________

                                  (заполняется, если установлен в стране

_______________, расчетный счет N _______________________________________

экспорта)

в ______________________________________________________________________,

                  (наименование банковского учреждения)

экспортирующему лицу ____________________________________________________

в соответствии с таможенной декларацией N ____________ от _______________

и товарно-транспортными накладными ______________________________________

                                        (номера и даты оформления)

следующие подакцизные товары:

Наименование товара	Количество	Ставка акцизов	Сумма анализа (указывается в национальной валюте)	Номер и дата платежного документа, банк	Номер транспорт- ного средства
1	2	3	4	5	6