Приложение 1. Форма N 155/у Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 8 сентября 1988 г. N 694

                                      Код формы по ОКУД _________________

                                      Код учреждения по ОКПО ____________

Министерство здравоохранения СССР Наименование учреждения

Медицинская документация Форма N 155/у (Утв. Минздравом СССР

8 сентября 1988 г. N 694)

Протокол
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения

                           "  " ____ 19 ___ г.

_________________________________________________________________________

     1. Фамилия, имя отчество ___________________________________________

______________________ Возраст (год рождения) ___________________________

     Где и кем работает _________________________________________________

     Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ________

     Дата и точное время освидетельствования ____________________________

     Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________

     2. Причина освидетельствования: подозрение в  управлении транспортом

в состоянии опьянения,  пребывание   на   работе  в  нетрезвом состоянии,

освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать

причину)  _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Внешний  вид   испытуемого:   состояние   одежды,   кожи, наличие

повреждений (ранения, ушибы и т.д.)  ____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Поведение: напряжен, замкнут,  раздражен,  возбужден, агрессивен;

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво,  сонлив, заторможен,

жалуется ли на свое состояние  (на что именно) __________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состояние сознания, ориентировка  в  месте,  времени,  ситуации и

собственной личности  ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.   Речевая    способность:    связаность    изложения, нарушения

артикуляции, смазанность речи и др. ____________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   кожных покровов,

слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ________________________

_________________________________________________________________________

     Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________

     пульс ____________ артериальное давление ___________________________

     зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _________________________

     нистагм при взгляде в сторону ______________________________________

     8. Двигательная сфера ______________________________________________

     Мимика: вялая, оживленная __________________________________________

     Походка (шатающаяся, разбрасывание   ног   при   ходьбе),   ходьба с

быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)

     стояние в позе Ромберга ____________________________________________

     точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______

     дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________

     9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического

поражения    центральной    нервной    системы,    физического истощения.

Перенесенные травмы (со слов испытуемого)  ______________________________

     10.  Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя  и лекарственных

средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __

     11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие алкоголя или другого  вещества  в  выдыхаемом  воздухе и

биологических средах организма:

     а) воздух исследовался на приборе __________________________________

методом Рапопорта, индикаторной трубкой _________________________________

     Время и результаты исследования ____________________________________

     повторного исследования ____________________________________________

     б) биологическая среда(ы) (моча, слюна,  кровь;  смывы с поверхности

губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ______________________________

_________________________________________________________________________

методами ___, время отбора пробы ________________________________________

     Время и результаты исследования ____________________________________

     13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

     14.    Заключение    (состояние    обследуемого    квалифицируется в

формулировках, предусмотренных  п.  13  действующей  инструкции Минздрава

СССР о порядке медицинского освидетельствования): _______________________

     Подпись медработника, проводившего освидетельствование _____________

_________________________________________________________________________

     15.    Запись    испытуемого    об    ознакомлении    с результатами

освидетельствования  ____________________________________________________

     Формат А,