Приложение 2. Характеристика объекта лицензирования и аккредитации

Приложение 2
к приложению 3

                              Характеристика

                  объекта лицензирования и аккредитации

Заявитель _______________________________________________________________

                    (наименование юридического и физического лица)

Вид объекта _____________________________________________________________

              (аптека, аптечный склад, аптечный киоск, аптечный пункт)

Вид фармацевтической деятельности _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специализация ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профилизация ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Индекс, адрес объекта ___________________________________________________

Административный и муниципальный округа объекта _________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Телефон объекта _________________   телефакс ____________________________

Занимаемая площадь:

                                       общая _____________________ кв. м.

                            в т.ч. производственная _______________кв. м.

                                      торгового зала_______________кв. м.

                                         складская  _______________кв. м.

Принадлежность площади __________________________________________________

                               (собственная или арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

Численность работников

                                                  всего______________чел.

                                               в том числе_____провизоров

                                                       _______фармацевтов

Количество мест в торговом зале _________________________________________

Способ расчета с покупателями ___________________________________________

                                (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

               Подпись заявителя_________________________________________

М.П.                                                 "___"_________199_г.

                     Справка-характеристика помещения

г. Москва                                             к заявлению________

                                                      "__"_________199_г.

_________________________________________________________________________

          (наименование аптечного учреждения, кому принадлежит)

Расположен по адресу (индекс)____________________________________________

в помещении принадлежащем________________________________________________

Характеристика дома______________________________________________________

                    (жилой, нежилой, административный, складской и т.д.)

Характеристика входа_____________________________________________________

                        (отдельный, общий, с улицы, со двора и т.д.)

Всего  комнат ___________,  общая  площадь ________ кв. м., в том  числе:

_________________________________________________________________________

Описание        комната N     комната N      комната N      комната N

_________________________________________________________________________

Площадь, кв. м.

Предназначение

Освещение

Отопление

Пол

Стены

Потолки

Холодильник

Кассовый аппарат

Стеллажи

Шкафы

Прилавок

Термометр

Гигрометр

Сохранность

_________________________________________________________________________

Прочее:   имеется вывеска с режимом работы:

                                                    с_________по_________

                                               обед с_________по_________