Приложение 1. Концепция развития здравоохранения г. Москвы

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 30 декабря 1997 г. N 941

Правительство г. Москвы
Комитет здравоохранения г. Москвы

Концепция
развития здравоохранения г. Москвы

ГАРАНТ:

О Концепции развития городских стационарных лечебно-профилактических учреждений на 1999 - 2005 гг. см. распоряжение Премьера Правительства Москвы от 26 июля 1999 г. N 703-РП

1. Необходимость создания новой концепции развития здравоохранения г. Москвы

Здоровье определяется сложнейшим взаимодействием различных факторов - социальных, экономических, политических, экологических и прочих.

Глубокие изменения в социально-экономической обстановке, начавшиеся в России в конце 80-x годов, определили современную неблагоприятную медико-демографическую ситуацию в стране, в том числе и в Москве.

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.1993 г. N 195 и Приказа Минздрава РФ от 13.04.1993 г. N 75 ежегодно, начиная с 1993 г. Комитетом здравоохранения представляется "Государственный доклад о состояния здоровья населения Москвы". В докладе с максимально возможной полнотой и объективностью освещаются данные о медико-демографических показателях и динамике состояния здоровья, причинах и тенденциях, происходящих и прогнозируемых изменений, а также предлагаются меры, нивелирующие негативные процессы.

1.1. Неблагоприятная медико-демографическая ситуация

1.1.1. Смертность, рождаемость, причины смерти

Основные медико-демографические показатели в динамике за 5 лет представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные демографические показатели (на 1000 населения)

	Рождаемость		Смертность		Естественный прирост
	Москва	РФ	Москва	РФ	Москва	РФ
1992	7,7	10,7	13,7	12,2	-6,0	-1,5
1993	7,1	9,4	16,5	14,5	-9,4	-5,1
1994	7,6	9,6	17,6	15,7	-10,0	-6,1
1995	8,0	9,3	16,9	15,0	-8,9	-5,7
1996	7,9	8,9	15,1	14,3	-7,2	-5,4

Несмотря на то, что в последние годы несколько возросла рождаемость (на 1000 населения: 1994 г. - 7,6, 1995 г. - 8,0, 1996 г. - 7,9) и сократилась смертность (1994 г. - 17,6, 1995 г. - 16,9, 1996 г. - 15,1), население города продолжает сокращаться под влиянием естественной убыли (1991 г. - 8,9 млн. чел., 1996 - 8,5 млн. чел., т.е. на 4,5%).

Уменьшилась средняя продолжительность жизни москвичей. Неутешительны сведения об ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни

	Россия			Москва
	Оба пола	Мужчины	Женщины	Оба пола	Мужчины	Женщины
1992 г.	67,9	62,0	73,0	68,8	63,3	74,0
1993 г.	65,1	58,9	71,9	65,5	59,2	72,1
1994 г.	64,2	57,6	71,2	64,2	57,5	71,6
1995 г.	65,0	58,0	72,0	64,9	58,2	72,0
1996 г.	65,9	59,6	72,7	-	-	-

Резко сокращается численность мужчин трудоспособного возраста. Особую тревогу вызывает снижение ожидаемой продолжительности жизни у мужчин, которые, родившись в 1993 - 96 гг., могут не дожить до пенсионного возраста.

Для характеристики состояния здоровья населения и благополучия общества наибольшее значение имеют младенческая и материнская смертность, которые в Москве, как и в целом по России, далеки от желаемого уровня (Таблицы 3 и 4).

Таблица 3

Младенческая смертность (число умерших детей до 1 года на 1000 родившихся)

Год	Показатель младенческой смертности
Год	Москва	РФ
1992	16,0	18,0
1993	16,5	19,9
1994	17,9	18,6
1995	15,5	18,1
1996	13,0	17,1

Среди причин младенческой смертности доминируют, составляя в среднем 80%, врожденные аномалии и перинатальные заболевания у взрослых.

Таблица 4

Материнская смертность (число умерших на 100000 родившихся живыми)

	1992	1993	1994	1995	1996
По учреждениям здравоохранения Комитета здравоохранения г. Москвы	44,6	52,4	64,5	52,3	54,7
По территории г. Москвы	48,5	57,7	63,5	56,2	50,5
По России	50,8	51,6	52,3	53,3

Среди причин смерти матерей первое место занимают заболевания, не связанные с беременностью (42%), затем следуют аборты (25%) и токсикозы беременности (15%).

В таблице 5 приведены данные о смертности населения Москвы в динамике. 85% общей смертности формируют 5 классов причин:

- болезни сердца и сосудов - 56.1%;

- новообразования - 15.4%;

- травмы и несчастные случаи - 13.6%;

- заболевания органов пищеварения - 6.6%;

- заболевания opганов дыхания - 4.7%.

ГАРАНТ:

См. методику анализа материнской смертности (приложение к приказу Минздрава СССР от 24 октября 1989 г. N 584)

Таблица 5

Смертность жителей Москвы и России по основным причинам (на 100000 населения)

	Болезни системы кровообращения	Новообразования	Травмы, отравле- ния, несчастные случаи	Болезни органов пищеварения	Болезни органов дыхания
Москва 1992 г.	780	270	147	43	34
Россия	646	201	173	40	58
Москва 1993 г.	934	272	212	53	57
Россия	769	207	228	38	75
Москва 1994 г.	988	266	234	60	63
Россия	837	206	251	44	81
Москва 1995 г.	947	260	230	63	57
Россия	790	203	237	46	74
Москва 1996 г.	859	257	190	57	40
Россия	771	201	213	43	71

1.1.2. Заболеваемость и распространенность

В 1996 г. отмечен рост заболеваемости у всей групп населения практически по всем классам болезней. Обращает на себя внимание поздняя обращаемость населения за медицинской помощью во всех возрастных группах.

Сравнительный анализ заболеваемости жителей Москвы показал, что состояние здоровья взрослых, подростков и детей, несмотря на отдельные позитивные сдвиги, ухудшается. При этом следует подчеркнуть, что оценке подвергаются лишь сведения о зарегистрированных лечебными учреждениями заболеваниях.

Истинная заболеваемость остается неизвестной и не может быть выявлена из-за крайне недостаточной работы по диспансеризации, непонимания определенной частью населения значимости раннего обращения за медицинской помощью и недостаточного внимания к собственному здоровью, а также наличия значительной части неучтенного населения - мигрантов, бомжей и москвичей, лечащихся в ЛПУ негородского подчинения.

1.1.2.1. Взрослые (общесоматическая патология)

В 1996 г. лечебно-профилактическими учреждениями Комитета здравоохранения г. Москвы было впервые зарегистрировано у взрослого населения 3575100 заболеваний против 3692800 заболеваний, зарегистрированных в 1995 г. (снижение на 3%). В то же время отмечается увеличение на 4,7% показателя распространенности заболеваний (1996 г. - 132724 на 100000 взрослого населения), что говорит о сдвиге заболеваемости в сторону хронических заболеваний. Согласно приведенным данным, каждые три взрослых москвича страдали в 1996 г. четырьмя заболеваниями.

Структура заболеваемости взрослого населения по впервые зарегистрированным случаям в амбулаторно-поликлинических учреждениях Комитета здравоохранения (на 100000 взрослых) имеет следующий вид:

болезни системы кровообращения	26249
болезни органов дыхания	25080
болезни нервной системы и органов чувств (в т.ч. нарушения мозгового кровообращения сосудистого генеза)	14891
болезни органов пищеварения	12626
болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей	10919
травмы и отравления	9822

Заболевания органов системы кровообращения по-прежнему занимают первое место по распространенности как в структуре первичной, так и в структуре общей заболеваемости взрослого населения (19,8%).

В 1996 г. на 100000 взрослого населения зарегистрировано 2572 случая гипертонической болезни (в 1995 г. - 2443), 11500 случаев ишемической болезни сердца (в 1995 г. - 10614), 144 острых инфаркта миокарда (в 1995 г. - 131), 5210 случаев стенокардии (в 1995 г. - 4832), 8488 случаев цереброваскулярных болезней (в 1995 г. - 7933).

Распространенность болезней системы кровообращения у взрослого населения составила (на 1000 населения) в 1992 г. - 215,5 в 1993 г. - 219,9, 1994 г. - 237,4, 1995 г. - 241,2, 1996 г. - 262,5. Общее число дней нетрудоспособности от болезней системы кровообращения увеличивается 1996 г. - 15,9%, 1995 г. - 13%. В структуре первичной инвалидности первое место также стабильно занимают болезни органов кровообращения (1994 г. - 70,2%6 1995 г. - 72,5%, 1996 г. - 70,5%).

Остаются неблагоприятными показатели, характеризующие состояние здоровья женщин-матерей, растет заболеваемость беременных анемиями, патологией почек и сердечно-сосудистой системы. Удельный вес абсолютно-нормальных родов в 1995 г. составил всего 35,5%, в 1996 г. - 36% от общего числа родов. Практически не изменился удельный вес преждевременных родов - 7,2 %.

1.1.2.2. Дети и подростки

ГАРАНТ:

Об итогах целевой диспансеризации детей за 1999 г. см. решение коллегии Комитета здравоохранения г. Москвы от 22 июня 2000 г.

В структуре общей и первичной заболеваемости детей и подростков первое место занимают острые распираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), на втором месте - болезни нервной системы и органов чувств (в частности, близорукость, регистрируемая у каждого 7-го подростка), на третьем - четвертом месте болезни органов пищеварения. Значителен травматизм, а также нарко- и токсикомании, табакокурение.

Повысилась по сравнению с 1995 г. заболеваемость детей до 1-го года жизни - у каждого ребенка зафиксировано более 3 заболеваний.

Не снижается число детей-инвалидов с впервые установленной инвалидностью, основными причинами которой являются заболевания нервной системы, психические расстройства, врожденные аномалии. Общее число детей-инвалидов в городе - 20307 человек.

Среди детей и подростков наибольшую распространенность по впервые зарегистрированным случаям в амбулаторно-поликлинических учреждениях Комитета здравоохранения (на 100000 населения) имеют:

Дети:

болезни органов дыхания (фактически ОРВИ)	108227
болезни нервной системы и органов чувств	20251
травмы и отравления	12852
болезни органов пищеварения	11522
болезни кожи и подкожной клетчатки	9504

Подростки:

болезни органов дыхания (фактически ОРВИ)	50805
болезни нервной системы и органов чувств	24308
(в т.ч. близорукость)	13576
болезни органов пищеварения	11986
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	10919
травмы и отравления	10691

Ухудшение состояния здоровья у детей и подростков мужского пола служит предпосылкой к ухудшению состояния здоровья следующих поколений, отражается на показателях годности к военной службе, а ухудшение здоровья девочек и девушек - к генетически ослабленным поколениям.

1.1.2.3. Инфекционные заболевания, туберкулез, другие социально значимые заболевания

В 1996 г. зарегистрировано 2,46 млн. случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, 88,4% которых составляют грипп и острые респираторные вирусные инфекции (2,17 млн. случаев).

Каждый четвертый случай инфекционного заболевания обусловлен инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи, на втором месте находятся кожно-венерические заболевания (чесотка - 20%), далее кишечные инфекции (17,2%), вирусные гепатиты В и С (3,3%), зоонозные инфекции (0,02%).

Общее число инфекционных заболеваний в 1996 г. по сравнению с 1995 г. уменьшилось на 22%, что связано с отсутствием выраженной эпидемической вспышки гриппа и со снижением воздушно-капельных инфекций и явилось результатом осуществления комплекса профилактических мер. Сохранилась и позитивная тенденция снижения заболеваемости дифтерией (10,6 на 100000 населения против 26,9 в 1995 г.), что подтверждает правильность разработанной стратегии массовой иммунизации населения. На 28,8% снизилась заболеваемость чесоткой.

Вместе с тем, в 1996 г. отмечен рост заболеваемости вирусным гепатитом С - на 42,5%, вирусным гепатитом В - на 41,3%, менингитом - в 2,1 раза, эпидемическим паротитом - 41,3%, скарлатиной - на 8,9%, активными формами туберкулеза - на 7,6% (в т.ч. бациллярными формами - на 10,6%). Стабильно высоким остается уровень заболеваемости кишечными инфекциями.

Остается неблагополучной ситуация с социально значимыми заболеваниями в целом.

Прирост заболеваемости туберкулезом отмечен как среди взрослого населения (на 7,2%), так и у детей (на 8,4%), остаются высокими показатели смертности от туберкулеза. Остается высокой заболеваемость сифилисом (212,2 на 100000 населения), увеличились случаи врожденного сифилиса (1994 г. - 17, 1995 г. - 20, 1996 г. - 24). Наблюдается рост (в 5,7 раза по сравнению с 1995 г.) пораженности педикулезом.

Рост заболеваемости гепатитом и туберкулезом обусловлен неблагоприятными социально-экономическими условиями: усилением миграционных процессов, появлением в городе обширных контингентов беженцев, переселенцев, а также асоциальных групп населения (бомжи, бродяги и др.);

Не уменьшается число больных психическими расстройствами и наркоманиями, причем отмечено распространение привычного употребления алкоголя, наркотических и токсических веществ среди детей 8 - 12 лет.

1.1.2.4. Онкологические заболевания

Заболеваемость злокачественными новообразованиями возросла с 311,8 на 100000 населения в 1992 г. до 321,9 в 1996 г., что соответствует общей тенденции увеличения данного показателя в большинстве стран (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателя заболеваемости распространенными злокачественными новообразованиями в разрезе локализаций (на 100000 населения)

Локализация	1992 г.	1993 г.	1994 г.	1995 г.	1995 г.
Все злокачественные новообразования	311,8	311,3	311,1	303,7	321,8
Молочная железа	36,3	38,3	39,2	38,5	42,6
Желудок	41,4	40,5	40,2	38,1	38,4
Легкие, бронхи, трахея	39,9	39,6	37,8	36,1	37,5
Ободочная кишка	26,0	26,6	26,2	25,9	28,1
Другие злокачественные новообр. кожи	17,4	19,2	22,0	21,8	23,6
Прямая кишка и ректосигмоидное соед.	15,0	15,1	15,3	15,2	16,5
Тело матки	12,0	11,8	12,1	13,1	14,3
Поджелудочная железа	10,7	10,5	10,9	11,3	11,6
Яичники	11,1	10,1	10,4	10,3	10,9
Полость рта и глотки	10,4	9,6	8,8	8,1	8,9
Почка	8,2	8,3	8,0	8,8	8,1
Шейка матки	7,1	7,2	7,4	7,8	7,9
Меланома кожи	4,6	4,6	5,0	4,8	5,4
Пищевод	6,8	6,0	5,0	5,2	5,1
Гортань	4,7	5,0	4,7	4,6	5,0

Наиболее высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями в 1996 г. зарегистрирована при следующих локализациях: молочная железа (42,6), желудок (38,4), легкое (37,5), ободочная кишка (28,1), кожа (23,6).

Тенденцию к росту имеют показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями следующих локализаций: ободочной и прямой кишок, поджелудочной железы, кожи, шейки и тела матки, лимфатической ткани и, особенно, молочной железы. Прогрессивный рост заболеваемости раком молочных желез привел к тому, что с 1995 г. она превзошла заболеваемость раком желудка и легких, которые традиционно занимали первые места.

Снижение заболеваемости имеется при злокачественных новообразованиях губы, полости рта и глотки, пищевода, желудка, мочевого пузыря. При остальных локализациях прослеживается стабилизация этого показателя.

Число больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете диспансерной онкологической службы, возросло с 136820 больных в 1992 г. до 144746 в 1996 г. Однако, темпы ежегодного прироста имеют четкую тенденцию к сокращению.

ГАРАНТ:

Об учете впервые выявленных больных туберкулезом, не состоящих на регистрационном учете в г.Москве см. распоряжение Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 7 июня 1999 г. N 209-р

Указанные изменения динамики числа больных, состоящих на учете, являются прямым следствием организации в Москве канцер-регистра, который приводит к упорядочению учета и диспансеризации.

1.1.3. Неблагоприятные воздействия на москвичей экзогенных источников повреждения здоровья

За последнее пятилетие значительно ухудшился уровень безопасности москвичей из-за воздействия внешних (экзогенных) источников риска для жизни и здоровья: техногенные аварии и происшествия, криминальные и антисоциальные воздействия, экологическое наблагополучие.

Состояние окружающей среды в городе крайне неудовлетворительно: промышленность Москвы является значительным источником загрязнения атмосферного воздуха и водоемов более, чем 200 вредными веществами, при этом 99% загрязнений специфическими веществами приходится на выбросы предприятий энергетики и химической промышленности. Постоянно возрастают уровни загрязнения воздуха окисью углерода и диоксидом азота, альдегидами, в частности, формальдегидом. Сохраняется высокий уровень содержания аммиака и фенола (в некоторых местах концентрация аммиака превышает ПДК в 8 - 12 раз). Почва загрязнена тяжелыми металлами (превышение ПДК по меди - в 4,5 раза, по цинку - до 3 раз, по миграционно-воздушному показателю для сероуглерода - в 3 раза). Химические соединения в окружающей среде особенно интенсивно воздействуют на наиболее чувствительные группы населения - детей и подростков.

1.2. Состояние и проблемы системы городского здравоохранения

1.2.1. Краткая характеристика итогов работы в 1993-1997 гг.

В течение последних лет деятельность органов управления здравоохранением и всей медицинской службы города была направлена на сохранение установленных объемов и уровня качества медицинской помощи для всех граждан города и обеспечение стабильной работы лечебно-профилактических учреждений. Решение указанных задач осуществлялось в рамках выполнения единых городских программ обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на 1992 - 1993 гг., 1994 - 1995 гг. и 1996 - 1997 гг., утвержденных Постановлениями Правительства Москвы от 15.09.92 г. N 742, от 14.12.93 г. N 1152 и от 13.02.96 г. N 140 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы".

Осуществление мер, предусмотренных указанными программами, позволило, решая первоочередные задачи, сохранить гарантированное медицинское обеспечение москвичей и бесперебойное функционирование всех лечебно-профилактических учреждений города, сохранить и укрепить материально-техническую базу отрасли и поддерживать развитие медицинской науки. Совместно с Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС) реализуется Московская программа обязательного медицинского страхования, сформирована и активно развивается бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения.

Параллельно с обеспечением гарантированной медицинской помощи вводится система высокосервисных медицинских услуг в форме добровольного медицинского страхования как в государственных, так и в негосударственных медицинских учреждениях, а также осуществляется внедрение новых и дополнительных видов медицинской и медико-социальной помощи на основе платных услуг в системе медицинской предпринимательской деятельности. В настоящее время можно констатировать, что создание рынка медицинских услуг в г. Москве состоялось.

Организована постоянно действующая система лицензирования всех видов медицинской деятельности на территории г. Москвы. По состоянию на 15.03.97 г. проведено первичное лицензирование 834 учреждений городского и окружного подчинения, 1.566 медицинских предпринимательских структур, 203 ведомственных медицинских учреждений, 867 организаций, осуществляющих медико-техническую деятельность, т.е. всего 3.470 лицензиатов. Повторное лицензирование (продление срока первично выданных лицензий) проведено в 1.820 случаях.

Использование программно-целевого метода планирования работы отрасли позволило сосредоточить усилия на решении первоочередных задач и обеспечить рациональное распределение имеющихся ресурсов.

Реализация целевых программ позволила улучшить организацию и оказание медицинской помощи населению по ряду направлений.

В рамках программы "Охрана здоровья матерей и детей" с целью улучшения медицинской помощи новорожденным налажена работа реанимационных отделений в 9 акушерских стационарах, создан круглосуточный пост по приему вызовов реанимационных неонатальных бригад, открыты центры планирования семьи и репродукции во всех административных округах. В женских консультациях обеспечен полный объем оказания медицинской помощи беременным в соответствии с утвержденными стандартами. Получила дальнейшее развитие служба гинекологической помощи детям и подросткам (в настоящее время в городе функционируют 30 кабинетов детской гинекологии).

Проведенные мероприятия позволили стабилизировать показатели мертворождаемости и перинатальной смертности, снизить уровень младенческой смертности.

Улучшилось обеспечение населения психиатрической и наркологической помощью, осуществлялся постоянный контроль деятельности ЛПУ в части соблюдения Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", внедрен ряд новых методов лечения. Увеличился объем профилактических осмотров и возросло число лиц, взятых на профилактическое наблюдение.

Наметились позитивные сдвиги в специализированной помощи больным с эндокринными заболеваниями.

По программе "Медицинская помощь при сахарном диабете" получили развитие новые принципы лечения больных на амбулаторном уровне: открыты школы для больных диабетом. Контроль за больными свидетельствует об эффективности обучения: на 90% снизилась продолжительность госпитализации, у 70% больных улучшилась компенсация заболевания, отсутствовали случаи тяжелого кетоацидоза. Всего за последние годы прошло обучение более 6 тыс. больных.

В рамках данной программы проведены мероприятия, способствующие повышению эффективности лечения больных с осложнениями сахарного диабета, создано отделение по профилактике и лечению "диабетической стопы", выделены койки для лечения больных с гнойными осложнениями, ретинопатией. На базе роддома ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова работает Центр "Диабет и беременность", где ежегодно осуществляется наблюдение и родовспоможение 200 женщинам с сахарным диабетом, что позволяет значительно снизить смертность новорожденных и частоту врожденных аномалий развития.

В ходе выполнения программы снизилась смертность от диабета на 20% (1994 г. - 10,0, 1995 г. - 8,2, 1996 г. - 8,1). Почти вдвое снизилась летальность у больных в состоянии диабетической комы (1995 г. - 136, 1996 г. - 73).

Реализация целевой программы "Экстренная медицинская помощь в ЧС" позволила создать территориальную службу медицины катастроф, оперативно и адекватно реагирующую на все происшествия на территории города.

Несмотря на сложное экономическое положение продолжалась работа по развитию и укреплению материально-технической базы городского здравоохранения: введено в эксплуатацию свыше 40 новых медицинских объекта, в т.ч. подстанции СсиНМП, поликлиники, комплекс зданий станций переливания крови, корпус госпиталя для ветеранов войн N 1 и др. Проводился капитальный и текущий ремонт ряда учреждений, существенно повысился уровень технической оснащенности ЛПУ.

Вместе с тем, многие разделы целевых программ не выполнены в связи с отсутствием финансирования.

В целом, несмотря на принимаемые меры, в городе сохраняется неблагоприятная динамика медико-демографических показателей и состояния здоровья населения.

Сложная эпидемиологическая обстановка требует более активной совместной деятельности органов и учреждений здравоохранения и центов госсанэпиднадзора по проведению санитарно-эпидемиологических, профилактических и лечебных мероприятий и осуществления санитарно-гигиенического мониторинга. Сохраняется высокий уровень загрязнения окружающей среды и крайне неудовлетворительно выполняются меры, направленные на ее оздоровление. Нуждается в окончательном упорядочении лекарственное обеспечение лечебных учреждений и населения, особенно по льготным и бесплатным рецептам.

Повседневный анализ эффективности деятельности сложившейся системы городского здравоохранения свидетельствует о наличии целого ряда факторов, сдерживающих дальнейшее развитие отрасли, и проблем, без решения которых маловероятно повышение результативности медицинского обеспечения населения города.

1.2.2. Основные проблемы городского здравоохранения

1.2.2.1. Недостатки сложившейся организационной модели медицинской службы

Недостатки сложившейся организационной модели медицинской службы в том, что в ней значительное место занимает дорогостоящая стационарная помощь и необоснованно меньшее внимание уделяется первичной медико-санитарной помощи, различным формам организации добольничной и полубольничной медицинской помощи населению.

Практически не осуществляется в настоящее время диспансеризация москвичей.

Очевидно, что амбулаторная медицинская помощь имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает предупреждение, раннее обнаружение и своевременное лечение заболевания, а также, что немаловажно, экономичнее стационарной. Однако, совершенствование первичной медико-санитарной помощи сопряжено с целым рядом объективных трудностей и может осуществляться только поэтапно путем внедрения ее новых организационных форм и параллельным функционированием существующей системы медицинского обслуживания населения.

Сохраняет актуальность проблема повышения эффективности стационарной и специализированной медицинской помощи за счет оптимизации и унификации лечебно-диагностического процесса.

К нерешенным вопросам следует отнести и отсутствие регламента взаимодействия городского здравоохранения с медицинскими учреждениями другой ведомственной подчиненности в интересах административной территории.

В целом, анализ сложившейся системы медицинского обеспечения свидетельствует о недостаточной ее продуктивности (особенно на уровне амбулаторного звена) и экстенсивном пути развития. Общее построение службы не нацелено на строгую этапность лечебно-диагностического процесса, а имеющиеся кадровые и материально-технические ресурсы службы подчас малоэффективны, не оправдывая вложенных в них ассигнований.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) заняла прочное место и является важнейшей составляющей системы городского здравоохранения. Однако, продуктивность ее использования снижена из-за ряда недоработанных вопросов. В частности, в существующей системе ОМС не учтены различия в лечебно-диагностических возможностях ЛПУ, поэтому установленный единый порядок взаиморасчетов между страховщиками и учреждениями здравоохранения не может считаться справедливым. "Перечнем услуг", отражающим деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС, не учтены многие виды работ участковых терапевтов и не предусмотрены временные затраты на их осуществление. Так, существующий норматив - 12 минут на одного больного, первичный же прием больного льготного контингента, помимо 6 параметров согласно "Перечню услуг" требует дополнительного оформления учетной документации о наличии льгот по лекарственному обеспечению (16 параметров) с затратами рабочего времени не менее 25-30 минут. Кроме того, в "Перечень услуг" не включены: оказание медицинской помощи и повторный осмотр больного, оформление многочисленных документов (направление МСЭК, в дом инвалидов и престарелых, санаторно-курортных карт и др.), констатация смерти на дому, работа с призывниками, консультация заведующим отделением и т.д.

Конкуренция между поставщиками медицинских услуг - один из центральных механизмов рыночной экономики, способствующий повышению общего уровня качества медицинской помощи, внедрение передовых методов и технологий. В связи с этим, необходимо обеспечивать дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования и поддержку медицинских предпринимательских структур, способствуя формированию сбалансированного рынка медицинских услуг.

Вместе с тем, деятельность медицинских коммерческих структур остается практически бесконтрольной, их работа мало связана (за исключением стоматологических) с интересами территориального здравоохранения и потребностями населения.

1.2.2.2. Проблемы системы управления

К проблемам системы управления в первую очередь относится возникшая несогласованность действий структур, занимающихся охраной здоровья. Такая несогласованность приводит к снижению эффективности медицинского обслуживания, нерациональному использованию выделяемых ассигнований и имеющихся ресурсов.

Необходимое сочетание централизованного и децентрализованного управления отраслью городского здравоохранения нуждается в разработке четких механизмов разделения функций по уровням управления, исключающих как бесконтрольность, так и дублирование.

Не определен соответствующими документами порядок совместной деятельности городского здравоохранения и федеральных медицинских структур по оказанию профилактической и лечебно-диагностической помощи москвичам.

Следует также подчеркнуть недопустимость утраты экономических рычагов управления отраслью и необходимость создания общегородской системы управления качеством медицинской помощи, оказываемой на территории г. Москвы.

Управление качеством медицинской помощи - это запланированное воздействие на существующую систему оказания медицинской помощи с целью ее позитивных изменений по 3-м направлениям:

- по ассортименту предлагаемых услуг

- по объему услуг и ресурсов каждого вида (кадровых, материальных и др.)

- по уровню медицинских технологий.

Однако интегрированное управление используется крайне мало.

1.2.2.3. Проблемы системы финансирования и планирования

Совершенствование системы финансирования и планирования относится к числу первоочередных задач городского здравоохранения. В настоящее время наметилось отчуждения финансирования от органа, ответственного за политику в сфере медицинского обеспечения, что неминуемо приведет к утрате экономических рычагов управления.

Концепция экономической реформы в здравоохранении основывается на бюджетно-страховом финансировании, сочетании бюджетных и внебюджетных средств.

Бюджетное финансирование предусматривает выделение ассигнований на медицинские целевые программы, социально значимые службы, подготовку медицинских кадров, научные исследования, материально-техническое обеспечение медицинских учреждений и управление.

Однако доля бюджетного финансирования здравоохранения от ВВП крайне недостаточна: так, если в США эта доля составляет 13,5%, в Японии и Западной Европе около 7%, то в России выделяется на эти цели только 3,1% от ВВП. В Москве на протяжении 5 лет доля расходов на здравоохранение в бюджете города составляет около 14% расходной части.

Введение в экономическую практику здравоохранения механизмов медицинского страхования предусматривает оплату медицинских услуг, кроме бюджетных, за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Кроме того, медицинские услуги оказывают созданные предпринимательские структуры и частнопрактикующие врачи.

Учитывая тот факт, что несмотря на появление дополнительного внебюджетного источника финансирования - ФОМС и других источников финансовых поступлений, уровень суммарных расходов на здравоохранение по-прежнему не достигает рекомендуемого ВОЗ минимума (5% ВВП), особое значение приобретает рациональное планирование и распределение ассигнований по службам и отдельным учреждениям здравоохранения.

До сих пор распределение ресурсов осуществляется без должного учета потребностей населения в конкретных формах и видах медицинского обслуживания и без обоснованной оценки объемов лечебно-диагностических процедур в зависимости от функционального предназначения учреждения. Крайне актуальным для решения данной задачи представляется ранжирование лечебно-профилактических учреждений в зависимости от имеющегося кадрового и материально-технического потенциала, сложности используемых лечебно-диагностических процедур.

Необходимо строго учитывать все финансовые поступления в городское здравоохранение, независимо от их источника, и контролировать прохождение финансовых потоков.

Эффективное планирование в отрасли может быть обеспечено концентрацией усилий и ресурсов (материально-технических, кадровых, финансовых) на решении первоочередных задач и созданием равных условий для учреждений одного типа. Долгосрочное планирование способствует обоснованному и последовательному распределению ресурсов здравоохранения для этапного решения крупных задач медицинского обеспечения.

1.2.2.4. Несовершенство кадровой политики

Проблема обеспечения медицинской службы Москвы кадрами приобрела в последнее время особую актуальность, укомплектованность учреждений здравоохранения всеми категориями работающих, в основном, достигается за счет повышения коэффициента совместительства.

Сохраняющийся дефицит кадров как высшего, так и среднего звена, превышающий 20% от штатной численности, ставит задачу пополнения и закрепления на рабочих местах медицинских работников. Прекращение обязательного распределения выпускников высших и средних медицинских учебных заведений (п. 2 ст. 37 Конституции Российской Федерации, ч. 2, ст. 2 КЗОТ РФ) и несовершенство существующей контрактной системы их подготовки и распределения, исключающее ответственность подготовленных по контракту работников за неисполнение обязательств, не позволяют в перспективе рассчитывать на механический прирост медицинских кадров. Медицинские ВУЗы столицы, к сожалению, проявляют инертность в вопросе подготовки кадров для городского здравоохранения.

Положение с кадрами в стационарных учреждениях более благополучное, чем в амбулаторно-поликлинической сети, однако повсеместно обращает на себя внимание высокий удельный вес специалистов старших возрастных групп, в том числе пенсионного возраста, занимающих должности заведующих отделениями. В отделениях терапевтического профиля со стажем пять лет и менее работает около 25% от общего числа врачей. Недостаточна доля аттестованных специалистов, которая колеблется от 42,4% для врачей-кардиологов до 18% для врачей-гастроэнтерологов.

Наиболее тяжелая ситуация сложилась с кадрами участковых терапевтов. Физическими лицами имеющиеся штаты участковой службы укомплектованы только на 63%.

Участково-территориальная сеть практически не пополняется молодыми специалистами. Количество приходящих на работу в качестве участковых врачей выпускников московских ВУЗов с 1988 г. быстро снижается (в 1996 г. всего 6 человек).

Штаты и кадры участковых терапевтов

Адм. округ	Штатн. должн.	Занято	Физич. лиц	Из них атт. в %	Укомпл.	Коэфф. совм.
ЦАО	299	287	205	24,4	96,0	1,4
СВАО	501	470	315	43,1	93,8	1,5
ВАО	556	538	364	35,0	96,0	1,5
ЮВАО	338	448	226	30,8	97,2	1,5
ЮАО	608	608	376	39,0	100,0	1,6
ЮЗАО	501	451	276	28,0	90,0	1,6
ЗАО	496	465	295	33,7	93,7	1,6
СЗАО	280	278	213	35,9	99,3	1,3
САО	453	438	282	8,6	96,7	1,5
Зеленогр. АО	96	91	84	38,4	100,0	1,1
Городск. подчин.	214	208	134		97,2	1,6
Всего	4362	4187	2772	31,7	96,0	1,5

Около 80% участковых врачей имеют стаж свыше 15 лет, а более 45% из них - свыше 25 лет, при этом количество молодых специалистов не превышает 1,5 - 2%.

Количество участковых врачей в г. Москве со стажем до 5 лет

Крайне неутешительным является прогноз состояния участковой службы амбулаторно-поликлинической сети в случае непринятия действенных мер по ее сохранению и развитию.

Перспективы участково-территориальной службы г. Москвы до 2017 года (при наметившейся тенденции)

Городское здравоохранение испытывает серьезные проблемы из-за нехватки врачей по ряду медицинских специальностей - фтизиатрии, патологической анатомии, травматологии. Сохраняется дефицит среднего и особенно младшего медицинского персонала.

Причины дефицита медицинских кадров многообразны, но одной из главных является низкая заработная плата.

Огромное значение имеет совершенствование системы повышения квалификации медицинского персонала всех уровней с созданием системы непрерывного последипломного образования.

В целом, кадровая политика должна претерпеть изменения, которые позволили бы обеспечить целенаправленную подготовку, распределение и перераспределение квалифицированных профильных медицинских кадров в соответствии с осуществляющимся реформированием здравоохранения.

1.2.2.5. Лицензирование и сертификация

В условиях внедрения принципов бюджетно-страхового здравоохранения, а также в связи с образованием медицинских коммерческих структур особое значение приобрела проблема создания системы лицензирования и сертификации медицинских учреждений и медицинских кадров.

Созданная в Москве система лицензирования медицинской деятельности показала свою эффективность и в перспективе целесообразно сохранить ее отраслевую принадлежность.

Но если лицензирование медицинской деятельности в достаточной степени отработано и эффективно осуществляется, то вопросы сертификации субъектов медицинской деятельности с выдачей государственного удостоверения на соответствие осуществляемых медицинских услуг установленным стандартам до настоящего момента не решены. Отставание связано с отсутствием федеральных стандартов сертификации в здравоохранении.

1.2.2.6. Научные исследования

Научно-исследовательская работа в системе городского здравоохранения проводится в рамках специальной целевой программы. Представляемые научно-технические проекты отбираются на конкурсной основе совместно Ученым медицинским советом и Главными профильными специалистами Комитета здравоохранения с учетом актуальности, научной новизны и практической ценности. Приоритетными направлениями научных разработок являются: новые формы организации и управления по видам специализированной медицинской помощи, диагностика и лечение неотложных состояний, заболеваний эндокринной системы и системы крови, охрана здоровья беременных, детей и подростков.

Широко используется научное комплексирование с ведущими НИИ РАМН РФ и МЗ РФ. Вместе с тем, недостаточно активно используется выполнение научных разработок совместными исполнительскими коллективами кафедр, функционирующих в городских больницах (а их свыше 160) и практических врачей этих больниц, что безусловно способствовала бы незамедлительному внедрению в практику достижений медицинской науки.

В целом, установленный порядок научной поддержки практического здравоохранения представляется весьма эффективным. Однако, в дальнейшем следует в большей степени сконцентрировать усилия на разработках, имеющих конкретизированную цель и безусловный медико-экономический эффект от адресного внедрения полученных результатов.

1.2.2.7. Скорая и неотложная помощь

В последние годы наблюдается устойчивый рост объемов работ по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи населению Москвы. Это, в первую очередь, связано со сложившейся в стране социально-экономической обстановкой, характеризующей снижением уровня жизни граждан и социальной незащищенностью широких слоев населения, обострением межнациональных отношений и миграцией значительных контингентов населения, повышением стрессорности социальной среды, обуславливающей рост заболеваемости, травматизма, эпидемии, алкоголизма, наркомании и преступности (таблица 8).

Таблица 8

Общий объем работы ССиНМП

Характер выездов	1994 г.	1995 г.	1996 г.	Динамика 1995-96
Выездов по "03", в т.ч.	1846888	1977687	1986512	-0,4%
- к больным с внезапными заболеваниями	1443720	1580853	1577748	-0,1%
- к пострадавшим с травмами	206109	200150	210052	-4,9%
- к пострадавшим с отравлениями	20584	24222	28453	-17,5%
- безрезультатные	173822	158208	153587	-2,9%

Непосредственное управление выездными бригадами в процессе оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению города осуществляют оперативные (диспетчерские) подразделения, располагающиеся на ССиНМП, региональных и зональных подстанциях.

В настоящее время диспетчерские службы, реализующие функции приема-передачи вызовов и управления бригадами не автоматизированы и работают в режиме речевой передачи сообщений по телефонным каналам связи общего пользования. Все это существенно снижает оперативность и качество работы службы по следующим причинам:

- значительные затраты времени при "ручной" технологии передачи вызова для обслуживания выездной бригаде (в среднем от 5 до 10 минут с момента поступления вызова);

- нередки случаи искажения информации по параметрам вызова при последовательной его передаче в речевом режиме между различными диспетчерскими службами;

- отсутствие у диспетчерского персонала на любой текущий момент времени объективной информации по количеству и типам свободных выездных бригад, что исключает возможность выбора рациональных вариантов обслуживания вызовов и приводит к ошибкам в их маршрутизации;

- отсутствие возможности оперативного получения информации по результатам обслуживания вызовов для контроля и управления процессом оказания экстренной медицинской помощи, а также информационно-справочного обслуживания населения и заинтересованных служб.

Актуальной проблемой повышения оперативности и эффективности службы скорой медицинской помощи является освобождение ее от выполнения несвойственных данной службе функций - выезды к хроническим больным и больным с острыми, но не требующими экстренного обслуживания состояниями. Способом решения данной проблемы является создание системы "круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому" в амбулаторно-поликлинической сети.

1.2.2.8. Состояние ряда параклинических служб и парка оборудования

В настоящее время имеется значительное несоответствие между потребностью в различных видах диагностического и лечебного оборудования, его реальным наличием в ЛПУ, численностью квалифицированных профильных кадров как медицинских, так и инженерно-технических.

Указанное положение типично практически для всех параклинических служб и не способствует ни улучшению медицинского обеспечения населения, ни рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения. Примером могут служить данные по службам функциональной диагностики, лучевой диагностики и рентгенологической службе:

- согласно существующим нормативам численности врачей функциональной диагностики устанавливается в количестве 0,5 должности на 20 - 25 врачебных должностей, ведущих прием, т.е. в штате поликлиники может быть 1 специалист функциональной диагностики, в то время, как перечень основных видов исследований с использованием специальной аппаратуры составляет порядка 10 наименований, и, естественно, эффективность использования дорогостоящего оборудования крайне низка и оснащать ею поликлиническую сеть экономически невыгодно;

- в г. Москве имеется 1.013 ультразвуковых установок со средней нагрузкой 3.215 исследований на 1 установку в год, при этом: количество исследований в расчете на одну установку в 1996 г. составило в КДЦ N 4 - 9.802, КДЦ N 1 - 11.876, в то время как в поликлиниках N 29 и N 193 соответственно - 1.675 и 1.279;

- эффективность использования эндоскопической аппаратуры, т.е. соотношение фактического использования прибора к должному по нормативу, в 1996 г. колебалась по различным медицинским учреждениям от 135% до 32%;

- крайне негативное влияние на ресурсосбережение в области лучевой диагностики оказывает децентрализация финансовых решений, инерция корпоративных интересов на местах в решении вопросов оснащения службы (приобретение не всегда лучших и соответствующих потребностям образцов из-за недостаточного профессионализма лиц, формирующих заявки на закупку оборудования);

- в настоящее время сложилась следующая ситуация: по нормативам на 1 штатную единицу врача-рентгенолога и 1.5 единицу рентгенолаборанта выделяется 2 рентгеновских аппарата. За вычетом флюорографии в среднем производится 8 исследований на одном рентген-аппарате за рабочий день, на 45 - 50% ниже нормативных требований;

- в городском здравоохранении имеется 1062 рентгеновские установки стационарного типа, из которых 84% работают в одну смену;

- на уровне стационаров отмечается 70%-ый показатель дублирования рентгеновских исследований и "нулевого" исследования, при этом 1087 из 2102 рентген-аппаратов и 895 из 1476 штатных должностей врачей-рентгенологов находятся в поликлиниках;

- дорогостоящие, так называемые, короткоживущие радионуклиды используются неэффективно (на 35-40% от возможного) из-за неудовлетворительной организации работы по многосменному графику на период поступления препаратов и по предварительной группировке больных с показаниями к исследованию;

- замена устаревшей технологии архивирования рентген-документации на современную, помимо рационального и удобного формирования и хранения архива, обеспечила бы возврат в городское хозяйство серебра, тоннами законсервированного в примитивных и дорогостоящих хранилищах.

1.2.2.9. Лекарственное обеспечение

Проблема лекарственного обеспечения населения не может считаться решенной.

Анализ результатов лекарственного страхования в 1996 г. в Москве показал, что товарооборот составил 2 254 796.3 млн. руб., из которых 968 013.3 млн. руб. - стоимость лекарственных средств, отпущенных по бесплатным и льготным рецептам. В то время, в 1996 г. поликлиниками Москвы было зарегистрировано 1 430 240 случаев временной нетрудоспособности по поводу заболеваний, в результате которых потери составили 19 859 852 человеко-дней или 54 410 человеко-лет. Численность работающих в Москве - 4 963 400 человек, население - 8545 000 человек.

Средние затраты в 1996 г. на приобретение лекарств и изделий медицинского назначения на 1 москвича составили, в среднем, 264 тыс. руб. Однако фактически стоимость лекарственных средств и изделий медицинского назначения в расчете на 1 случай временной нетрудоспособности составила 714 тыс. руб., или свыше 50% средней заработной платы, а средняя стоимость лекарственных средств, отпущенных по бесплатным и льготным рецептам одному москвичу, - 645 тыс. руб.

В 1996 г. индекс цен (средняя стоимость одного рецепта) на лекарственные средства, отпущенные по бесплатным и льготным рецептам, для амбулаторного лечения сердечно-сосудистых заболеваний возрос на 57,1% гипертонической болезни - на 84,9%, бронхиальной астмы - на 40,6%. Средняя стоимость лекарственных средств, отпущенных одному больному по бесплатным и льготным рецептам в 1 квартале 1997 г. для лечения бронхиальной астмы, возросла, по сравнению с 4-м кварталом 1996 г. на 7,1%, гипертонической болезни - на 12,7%, сердечно-сосудистых заболеваний - на 10,2%, бронхита и пневмонии - на 9,8%, что в 2-3 раза выше темпа инфляции за этот период. Следовательно, нередко коммерческие интересы аптечных учреждений преобладают над интересами жителей города.

Следовательно, существующая децентрализованная система снабжения лекарственными средствами аптечных предприятий в реальных экономических условиях не дает возможности контролировать рост цен и осуществлять целенаправленную политику по их стабилизации.

Представляется необходимой разработка и внедрение механизма социальной защиты москвичей от материального ущерба, вызываемого затратами на приобретение лекарств, и снижение потерь, вызванных временной нетрудоспособностью работающего населения. Таким механизмом является механизм страхования лекарственного обеспечения.

Переход на модель страхования позволит сформировать экономические стимулы для повседневного контроля обоснованности назначений медикаментов, осуществлять прогнозирование потребности в лекарственных средствах (по стоимости и номенклатуре).

Таким образом, оценка состояния здоровья населения Москвы, комплексный анализ положения дел в городском здравоохранении и неприемлемость экстенсивного пути ресурсообеспечения отрасли являются обоснованием необходимости создания Концепции развития московского здравоохранения на ближайшую перспективу.

2. Концепция развития системы здравоохранения г. Москвы

Предлагаемая Концепция заключается в переориентации сложившейся системы здравоохранения на интенсивный путь развития на основе оценки территориальных приоритетов и "уязвимых мест" и создания новой организационной модели медицинской службы мегаполиса, ориентированной на гарантированное удовлетворение потребности населения в медико-санитарной помощи установленного качества и рациональное использование ресурсов отрасли.

Цель Концепции - обеспечение всеобщей доступности медицинского обслуживания населения и действенного контроля за его качеством; повышение эффективности здравоохранения за счет целевых организационных преобразований медицинской сети, типизации лечебно-профилактических учреждений с учетом функционального предназначения и внедрения унифицированных медицинских технологий - дифференцированных стандартов объемов и качества лечебно-диагностического процесса.

ГАРАНТ:

См. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения, утвержденные приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 686

Осуществление Концепции направлено на выполнение Статьи 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующей каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказываемую за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Для достижения концептуальной цели необходимо сформулировать приоритетные направления развития здравоохранения, основанные на многофакторном анализе состояния здоровья населения, существующих форм организации медицинского обеспечения, реальной ситуации и современных требований к медицинскому обслуживанию.

Приоритетные направления развития городского здравоохранения

2.1. Обеспечение действенности государственной политики в области здравоохранения

Осуществление комплексных мер, направленных на сохранение и развитие государственной и муниципальной систем здравоохранения, поддержку развития частного здравоохранения и формирование рынка медицинских услуг. Сохранение общественного характера здравоохранения как источника бесплатной и доступной медицинской помощи для всех категорий населения. Недопущение формирования частной системы здравоохранения за счет и в ущерб государственной и муниципальной систем, обеспечение контроля за качеством любой медицинской деятельности на территории г. Москвы, осуществляемой государственными и негосударственными медицинскими учреждениями, частнопрактикующими врачами.

Реализация Постановления Правительства Российской Федерации от 12.03.97 г. N 292 "Об итогах социально-экономического развития Российской Федерации в 1996 г. и задачах на 1997 г.", предусматривающая сдерживание роста расходов на медицинскую помощь и рациональное использование ресурсов здравоохранения, обеспечение финансовой дисциплины и правопорядка в экономике здравоохранения.

Укрепление социальной базы здравоохранения: широкое привлечение общественности города, религиозных организаций и населения к проблемам охраны здоровья с целью пропаганды медико-профилактических знаний и здорового образа жизни.

2.2. Формирование городских медицинских приоритетов

Оценка и анализ показателей состояния здоровья населения и их социальной значимости с определением важнейших направлений охраны здоровья москвичей на ближайший период и прогноза на перспективу. Использование программно-целевого метода планирования и создание целевых городских программ по отдельным приоритетным видам медицинской помощи с постановкой первоочередных задач с учетом реальных возможностей их решения, осуществлением текущего контроля за ходом выполнения запланированных мер.

На современном этапе особую актуальность приобретает проблема действенной политики профилактики заболеваний и укрепления здоровья, которая может быть решена только при условии вложения определенных ресурсов, а также при координации действий медицинских и немедицинских секторов общества и различных групп населения.

Для Москвы представляется актуальной разработка стратегического межведомственного плана, который будет служить документом политики профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. Основой являются направления работы ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году", и документ "К здоровой России" (1994 г.).

Успех профилактических мероприятий на различных уровнях (индивидуальном, групповом, региональном) в значительной степени зависит от медицинских работников первичного здравоохранения. А это, в свою очередь, ставит задачи и повышения уровня знаний медработников по профилактической работе, и их заинтересованность в ее осуществлении.

2.3. Совершенствование организации медицинской помощи

2.3.1. Разработка и поэтапное внедрение новой медико-экономической организационной модели здравоохранения г. Москвы

Модель предусматривает построение разноуровневой общедоступной лечебно-диагностической и профилактической медицины.

Осуществление комплекса мер по совершенствованию действующей организационной модели медицинской помощи в целях упорядочения сети ЛПУ по мощности, объемам и структуре и внедрения эффективных и экономически обоснованных "вертикальных" технологий организации и оказания всех видов медицинской помощи в соответствии с потребностью горожан. Изменение инфраструктуры медицинской помощи с переориентацией от преобладания дорогостоящей стационарной помощи к более экономичной и предпочтительной, в том числе и с точки зрения профилактического и превентивного обслуживания населения, амбулаторной медицинской помощи.

Для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи на уровне первого контакта врача и пациента планируется постепенное введение формы работы по типу "врач общей практики" или "семейный врач". В настоящее время особое внимание следует уделять сохранению и развитию участково-территориальной службы.

Основная задача - оптимизация амбулаторной помощи за счет повышения ее доступности в территориальном и временном отношении как на уровне первичного медико-санитарного обслуживания, так и на уровне внебольничной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, а также восстановление службы неотложной помощи.

Предлагается развитие более дешевых, но не менее эффективных видов помощи, таких, как полустационарная (стационары на дому, дневные стационары, стационары одного дня), развертывание сети коек сестринского ухода, хосписов и других медико-санитарных учреждений.

С целью совершенствования больничной медицинской помощи предполагается интеграция специализированных центров, что позволит более рационально распределять материальные и кадровые ресурсы, достичь более высокой эффективности в лечебно-диагностическом процессе.

Всесторонней разработке подлежит проблема дифференцированного стационарного обслуживания, включающая перепрофилирование больниц или отделений для кратко- или долговременного пребывания больных или различной степени интенсивности лечения (интенсивная терапия, долечивание, восстановительное лечение и т.п.).

В целом городское здравоохранение нуждается в осуществлении комплексной работы по проведению нагрузки подведомственных учреждений в соответствие с потребностями населения, сокращении незагруженных стационарных отделений (при сохранении резерва коечного фонда на случай чрезвычайных ситуаций) и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, а также в расширении имеющихся и создании новых отделений реабилитации.

Внедрение новой организационной модели городского здравоохранения потребует высокой организации структур управления и должно осуществляться поэтапно по мере готовности окружных и специализированных городских служб и проводиться одновременно с интенсивным функционированием сложившейся системы.

Планируется дальнейшее развитие на мощностях Комитета здравоохранения производства (на основании имеющегося опыта) некоторых лекарственных препаратов и растворов.

2.3.2. Медицинское страхование и развитие негосударственных форм медицинского обеспечения населения

ГАРАНТ:

О развитии негосударственных форм медицинского обеспечения населения г. Москвы см.:Распоряжение Премьера Правительства Москвы 20 августа 1997 г. N 890-РП, Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 10 октября 1997 г. N 533

Повышение эффективности городской системы обязательного медицинского страхования за счет просмотра и уточнения реестров медицинских услуг, разработки стандартов медицинской помощи для различных уровней городской системы здравоохранения и тарифов на услуги.

ГАРАНТ:

Усиление контроля за расходованием средств ОМС, поступающих в лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации с целью повышения эффективности использования финансовых ресурсов.

Обеспечение защиты прав застрахованных на получение медицинской помощи адекватного объема и качества.

Оценка возможностей МГФОМС на ближайшую и отдаленную перспективу обеспечивать финансирование мероприятий по профилактике и укреплению здоровья населения в рамках новой организационной структуры медицинской службы города. Уточнение сложившегося порядка взаиморасчетов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с учетом различий ЛПУ в лечебно-диагностических возможностях и интенсивности лечения.

Содействие развитию негосударственных форм медицинского обеспечения москвичей: системы добровольного медицинского страхования и предпринимательских структур. Дальнейшее формирование сбалансированного и регулируемого рынка медицинских услуг.

Сохранение в процессе реформирования городского здравоохранения преимуществ сложившейся национальной системы наряду с внедрением различных видов частного сектора и созданием механизмов управления конкуренцией на рынке медицинских услуг.

Особое значение занимает проблема страхования лекарственного обеспечения, решение которой предполагает создание программы страхования для различных контингентов населения:

1. группы населения и категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой (обязательства государства в части охраны здоровья перед участниками и инвалидами Великой Отечественной войны; военнослужащими, вред здоровью которых был нанесен при выполнении специальных заданий правительства или служебных обязанностей; лицам, пострадавшим в результате аварий или ликвидации последствий аварии на атомных объектах; пострадавшим от необоснованных репрессий; инвалидам I группы; неработающим инвалидам II группы; инвалидам с детства; другим категориям населения, нуждающимся в социальной защите, включая больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, затраты на лекарственную помощь которым не могут быть покрыты за счет личных средств);

2. группу неработающего населения, получающего пенсию по возрасту или по другим основаниям, не дающим права на льготное лекарственное обеспечение;

3. группу работающего населения:

а) государственные служащие;

б) работники муниципальных учреждений, предприятий, организаций;

в) работники негосударственных организаций и предприятий

4. группу работающего населения, имеющего полис частного добровольного страхования лекарственного обеспечения.

Страхование лекарственной помощи группе 1 обеспечивается в настоящее время страховыми платежами из средств городского бюджета на компенсацию затрат аптечных предприятий на отпуск лекарственных средств по бесплатным и льготным рецептам, выписанным больным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение.

Страхование лекарственной помощи группе 2 может быть частично обеспечено из средств городского бюджета и частично за счет собственных средств граждан. Источником средств могут являться финансовые ресурсы, сэкономленные вследствие реализации городского заказа на лекарственные средства, отпускаемые по бесплатным и льготным рецептам, или иные источники.

Страхование лекарственной помощи группе 3 должно быть частично обеспечено за счет средств работодателя в размере до 1% фонда оплаты труда и частично за счет собственных средств граждан.

Страхование лекарственной помощи группе 4 должно быть полностью обеспечено за счет собственных средств граждан.

2.4. Совершенствование системы управления

Система управления, сочетающая централизованные и децентрализованные уровни с четким закреплением сфер компетенции и ответственности, предусматривает обеспечение Комитетом здравоохранения действенности государственной политики в области охраны здоровья населения и контроля за деятельностью медицинских учреждений, в частности, касающейся выполнения медико-санитарных стандартов.

Полноценное управление отраслью предполагает возможность оперативного получения достоверных сведений по основным направлениям деятельности лечебно-профилактических учреждений и по показателям здоровья населения, т.е. актуальным является обеспечение единого информационного пространства городского здравоохранения.

Управление качеством может быть эффективным только при наличии дифференцированной системы критериев качества организации и оказания медицинской помощи для всех типов медицинских учреждений, а также при наличии квалифицированной медицинской экспертизы качества. Абсолютно необходимо создание правового механизма, позволяющего контролировать медицинскую деятельность коммерческих медицинских структур и частнопрактикующих врачей, оказывающих медицинские услуги населению города.

Необходимость создания гибкой современной модели взаимодействия городских органов управления здравоохранением с медицинскими учреждениями федерального и ведомственного подчинения, которые должны нести ответственность за оказание медицинской помощи москвичам и предоставлять отчетность по установленным формам. Целесообразно рассмотрение вопроса о передаче ряда медицинских учреждений федерального подчинения в ведомство Комитета здравоохранения г. Москвы.

2.5. Совершенствование экономики и системы финансирования

Создание единой системы экономики городского здравоохранения, предусматривающей строжайший контроль за всеми поступающими финансовыми средствами и их расходованием, что может быть достигнуто только при взаимодействии городского органа управления, окружных управлений, ФОМС и страховых организаций. Определение условий использования средств бюджета и внебюджетных средств, включая средства обязательного и добровольного страхования, и порядка осуществления контроля.

В условиях дефицита бюджетных средств особого внимания требуют меры, направленные на наращивание финансового потенциала отрасли, в том числе путем введения режима экономии средств, их дифференцированного распределения, установления государственного регулирования системы цен (тарифов) на медицинскую и лекарственную помощь.

Осуществление Комитетом здравоохранения совместно с Комитетом фармации и МГФОМС мер по упорядочению в городе лекарственного обеспечения с учетом необходимости централизованного медикаментозного обеспечения видов медицинской помощи, включенных в городские медицинские приоритеты (городские целевые программы), финансируемые городским бюджетом.

Подготовка предложений по решению серьезной для Москвы проблемы неурегулированности финансовых взаиморасчетов за лечение москвичей и федеральных и ведомственных лечебных учреждениях, поскольку в настоящее время Федеральный ФОМС, получая почти 6% страховых взносов на ОМС от предприятий, не финансирует федеральные ЛПУ по городской программе ОМС. Не уточнен и механизм взаиморасчетов территориальных фондов ОМС с городским здравоохранением, при этом в медицинских учреждениях Москвы ежегодно находятся на лечении около 95 тысяч больных из различных регионов РФ.

При разработке новой организационной модели городского здравоохранения для каждого типа учреждений различного уровня планируется проведение дифференциации по объемам и структуре медицинских услуг определенного качества и создание нормативов штатного материально-технического и финансового обеспечения (дифференцированные медико-экономические стандарты) с исключением дублирования манипуляции на различных уровнях медицинской службы. Иными словами, планируется создание унифицированных технологий организации и оказании медико-санитарной помощи для всех контингентов жителей города.

2.6. Совершенствование кадровой и инновационной политики

Изменения кадровой политики, учитывающие реформирование городского здравоохранения, включают планирование и прогнозирование потребности городского здравоохранения в профильных кадрах, в том числе по таким новым направлениям как врач общей практики и медицинская сестра с высшим образованием. Повышение кадровой обеспеченности медицинских учреждений планируется осуществить путем модернизации контрактных отношений между работниками и работодателями при целевой подготовке специалистов (городская интернатура и городская клиническая ординатура); перераспределения кадров в отрасли за счет ликвидации дублирования и необоснованного объема медицинских услуг на этапах оказания медицинской помощи; внедрения кадросберегающих медицинских технологий; повышения правовых и социально-экономических гарантий для медицинских работников.

Представляется актуальной подготовка пакета законодательных инициатив, регулирующих отношения между государственными ВУЗами и государственным здравоохранением в области целевой подготовки кадров, с тем, чтобы на государственные средства не обучались "лавочники".

Необходимо пересмотреть систему подготовки врачебных кадров для 1 уровня системы здравоохранения, что в условиях отсутствия государственного распределения выпускников представляется чрезвычайно сложным.

Единственным реальным вариантом решения данной проблемы представляется создание в одном из медицинских ВУЗов специального лечебного факультета, финансируемого из бюджета городского здравоохранения и комплектуемого исключительно по заявкам руководителей городских лечебно-профилактических учреждений, с обучением на контрактной основе. Основным требованием контракта должна явиться отработка выпускниками определенного времени в учреждениях амбулаторно-поликлинической сети города.

Регулируемый набор и выпуск студентов указанного факультета позволит укомплектовать учреждения первичного звена здравоохранения в соответствии с потребностью. Юридической основой деятельности факультета должен стать утвержденный Мэром Москвы "Устав".

Для работающего контингента медицинского персонала стимулом закрепления его на рабочих местах может служить издание закона г. Москвы "О социальных гарантиях для медицинского персонала г. Москвы".

Крайне важным является осуществление аттестации и сертификации медицинского персонала по категориям с дифференцированной оплатой труда, что требует активизации работ по создания сертификационных стандартов.

Целесообразно переориентировать учебные программы на приобретение знаний по вопросам, отражающим непосредственную производственную деятельность обучающихся. Перспективны формы обучения без отрыва от основной работы. Необходимо расширение перманентной системы последипломного образования.

2.7. Развитие медицинской науки

Приоритет научно деятельности медицинских учреждений Москвы - научная поддержка городского здравоохранения на основе разработки и внедрения эффективных форм организации, управления, диагностики, профилактики и лечения, способствующих повышению качества медицинской помощи населению.

Проведение приоритетных для города научных исследований в соответствии с целевой программой Комитета здравоохранения "Научное обеспечения медицинской помощи" признано эффективным, поскольку позволяет сосредоточить усилия на первоочередных задачах и прогнозировать позитивные сдвиги от внедрения уже на этапе планирования.

Формирование научной программы на современном этапе будет ориентировано на исследования, учитывающие региональные особенности здоровья населения и городские медицинские приоритеты, представленные целевыми программами по видам медицинской помощи.

При этом дальнейшее развитие получит многофакторная экспертиза заявок на НИР и конкурсно-договорная система рассмотрения и отбора представляемых научно-технических проектов государственным заказчиком - Комитетом здравоохранения.

Крайне важным представляется проведение НИР по разработке унифицированных организационно-лечебно-диагностических технологий, учитывающих создаваемую в городе многоуровневую систему медицинской помощи и приоритетность профилактики заболеваний.

3. Пути реализации Концепции развития здравоохранения г. Москвы

3.1. Обеспечение действенности государственной политики в области здравоохранения:

- выполнение городской Программы обеспечения медицинской помощью населения Москвы, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 13.02.96 г. N 140 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы в 1996 - 1997 гг." и формирование программы на последующие годы;

- выполнение Послания Президента Российской Федерации Федеральному собранию "Порядок во власти - порядок в стране (О положении в стране и основных направлениях политики Российской Федерации)" и Программы Правительства Российской Федерации "Структурная перестройка и экономический рост в 1997 - 2000 годах" с представлением Правительству г. Москвы ежеквартальной отраслевой информации о ходе выполнения;

- реализация Постановления Правительства Российской Федерации от 12.03.97 г. N 292 "Об итогах социально-экономического развития Российской Федерации в 1996 г. и задачах на 1997 г.";

- разработка предложений по совершенствованию правовой базы системы городского здравоохранения, позволяющей, с одной стороны, закрепить в законах и нормативных актах накопленный рациональный опыт и, с другой стороны, с учетом новой ситуации определить оптимальные модели развития отрасли. Участие в подготовке проекта закона города Москвы "О порядке оказания медицинской помощи в г. Москве";

- обращение в Правительство Москвы с предложением о разработке и утверждении комплексной городской межведомственной программы "Борьба с туберкулезом";

- безусловное выполнение официально установленных государственных минимальных социальных стандартов в области медицинской и лекарственной помощи.

ГАРАНТ:

3.2. Формирование городских медицинских приоритетов

Медицинские приоритеты устанавливаются на основе аналитических данных ежегодного доклада "О состоянии здоровья населения г. Москвы" и прогнозов профильных специалистов с последующим обсуждением Коллегией Комитета здравоохранения. По приоритетным видам медицинской помощи ежегодно формируются целевые программы, предусматривающие решение комплекса первоочередных задач для достижения конкретного результата по повышению эффективности медицинского обеспечения и его экономичности. Перечень целевых программ по медицинским приоритетам города и их целевые установки рассматриваются Коллегией Комитета здравоохранения и утверждаются Председателем Комитета; ход выполнения поставленных задач строго контролируется.

ГАРАНТ:

О подготовке ежегодного доклада о состоянии здоровья населения Москвы см. приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 8 февраля 2012 г. N 94

На ближайший период медицинскими приоритетами в системе городского здравоохранения явятся:

- Охрана здоровья матерей и детей

- Скорая и неотложная медицинская помощь

- Медицинская помощь при острозаразных и социально значимых заболеваниях (дерматовенерологическая, онкологическая, фтизиатрическая, наркологическая, психиатрическая)

- Вакцинопрофилактика

- Ургентная кардиологическая помощь

- Медицинская помощь при сахарном диабете

- Восстановительное лечение

- Лечение заболеваний системы крови

- Здоровье ветеранов (инвалидов)

- Нарушения мозгового кровообращения

- Почечная недостаточность

- Экстренная медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях (городская медицина катастроф)

- Научное обеспечение медицинской помощи

- Автоматизированные информационно-аналитические системы

- Лекарственное обеспечение

- Дорогостоящая медицинская помощь

- Развитие, совершенствование и унификация материально-технической базы ЛПУ

С учетом настоящей Концепции, предусматривающей развитие профилактического направления в здравоохранении, впервые в 1998 г. планируется разработка и реализация городской целевой программы "Целевая диспансеризация" по направлениям: заболевания молочной железы, туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, детское население и подростки.

Наряду с указанными диспансерными группами, должна быть доведена до нормативов диспансеризация контингентов, страдающих различными хроническими заболеваниями (согласно Приказу Департамента здравоохранения Москвы N 448 от 31.01.95 г. "О московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения").

ГАРАНТ:

3.3. Совершенствование организации медицинской помощи

3.3.1. Создание и этапное внедрение новой организационной модели здравоохранения г. Москвы

Суть предлагаемой базовой модели (см. схему) сводится к реформированию существующей сети ЛПУ, предусматривающему:

- создание разноуровневой системы медицинской службы г. Москвы с четким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением учреждений каждого уровня;

- оптимизацию первичной медико-санитарной помощи;

- развитие внебольничной и полустационарной медицинской помощи;

- уменьшение потребности в стационарной медицинской помощи;

- интенсификацию стационарной медицинской помощи;

- дальнейшее совершенствование специализированной медицинской помощи;

- рациональное использование ресурсов отрасли.

Ведущий принцип модели: медицинское обеспечение индивидуума в амбулаторно-поликлинической сети, на дому, в клинико-диагностическом центре, специализированном диспансере, в полустационаре, стационаре и в санатории - это единый комплексный лечебно-профилактический процесс, в котором каждое технологическое звено имеет свои функции, исключающие дублирование на других уровнях здравоохранения, и пределы, ограниченные функциональным предназначением и экономической сообразностью. При этом все сведения о состоянии здоровья конкретного жителя города и его медицинском обслуживании аккумулируются в одном месте на первом уровне первичной медико-санитарной помощи территории проживания.

I уровень

Участковый комплекс первичной медико-санитарной помощи (или амбулатория семейного врача, амбулатория врача общей практики)

Функции

- Осуществление мероприятий по укреплению здоровья населения и профилактике заболеваний.

- Оказание основного объема общепрофильной врачебной и сестринской медицинской помощи прикрепленному населению как на приеме, так и на дому. Диспансерная работа установленного объема.

- Направление больных в базовую поликлинику, на госпитализацию, вызов консультантов.

- Проведение простейших диагностических исследований установленного объема с использованием портативных и экспрессных диагностических средств.

- Экспертиза временной нетрудоспособности, направление во ВТЭК. Ведение медицинской документации.

- Полная осведомленность о динамике состояния здоровья прикрепленного населения. Активный патронаж.

Объем обслуживания

До 5 тысяч взрослого и детского населения. Радиус обслуживаемой территории - микрорайон не более 5-7 км, транспортная доступность.

Кадры

Семейный врач или врач общей практики и младший медицинский персонал, регистратор.

Взаимоотношения учреждений I уровня с другими звеньями муниципальной системы здравоохранения должны регулироваться договорными отношениями.

II уровень

Базовые территориальные поликлиники, учреждения восстановительного

лечения, сестринского ухода

Функции

- Обеспечение первичной диагностики с использованием минимально достаточного набора лабораторно-инструментальных исследований.

- Оказание специализированной медицинской помощи по направлению врачей учреждений I уровня по основным специальностям (хирург, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог).

- Принятие решения о варианте организации дальнейшей медицинской помощи. Экспертиза нетрудоспособности. Диспансерная работа установленного объема.

Объем обслуживания

До 50 тысяч прикрепленного населения (т.е. в среднем 8-10 амбулаторий).

Кадры

Медицинские специалисты по основным профилям, средний и младший медицинский персонал в соответствии со штатами, установленными окружными управлениями здравоохранения для ежедневного двухсменного обслуживания прикрепленного населения.

Организуются на базе функционирующих поликлиник окружного подчинения. Мощные, хорошо оснащенные и обеспеченные профильными кадрами поликлиники могут преобразоваться в окружные консультационно-диагностические центры.

III уровень

Городские узкоспециализированные консультативно-диагностические центры (КДЦ) и стационары

Функции

Осуществление узкоспециализированной клинико-диагностической медицинской помощи с использованием наиболее современных технологий и уникального высокоинформативного оборудования по направлениям учреждений II и III уровней. Рекомендации по вариантам дальнейшего медицинского обеспечения.

Объем обслуживания

Население 2-3 и более административных округов в зависимости от профиля.

Кадры

В зависимости от профиля и мощности в соответствии со штатами, установленными Комитетом здравоохранения.

На каждом из 3-х представленных уровней организации и оказания медицинской помощи могут приниматься решения о характере дальнейшего лечебно-диагностического процесса: амбулаторное, полустационарное, стационарное, восстановительное, санаторно-курортное лечение, медико-социальная помощь.

Следует подчеркнуть, что в создаваемой модели значительное место планируется отвести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи (стационар на дому, стационар одного дня, дневной стационар и пр.), а также совершенствованию стационарной помощи. Имеется в виду интенсификация лечебного процесса, перепрофилирование больниц (отделений) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, сокращение незагруженных отделений больниц (с учетом заданий на ЧС и сезонной загруженности). Необходимо привести в соответствие с потребностью горожан безотказное медицинское обеспечение по видам специализированной помощи, в частности, по сочетанной травме и ортопедии.

Очевидно, что внедрение новой организационной структуры медицинской службы города не может быть осуществлено в кратчайшие сроки и одномоментно. Реализация поставленных задач предполагает этапные разработки по видам медицинской помощи и по территориальному (окружному) принципу.

На первом этапе будут созданы и апробированы экспериментальные модели организации первичной медико-санитарной помощи административного округа и организация специализированной медицинской помощи одного вида по установленным медицинским стандартам. Первоочередными задачами при этом явятся:

а) распределение медицинских учреждений по уровням с четко ycтановленным функциональным предназначением, объемами медицинских услуг, ресурсами;

б) создание общегородских технологий (лечебно-диагностических алгоритмов) по видам медицинской помощи, т.е. стандартизация медицинского обслуживания в разноуровневой системе:

в) оценка потребности населения в видах медицинской помощи;

г) расчет рациональной сети медицинских учреждений и ее территориального размещения для удовлетворения имеющихся потребностей.

3.3.2. Активное развитие различных организационных форм полустационарной медицинской помощи:

- определение в административных округах контингентов населения для лечения на дому, в стационаре одного дня, дневном стационаре;

- открытие с учетом потребностей населения и реальных возможностей полустационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц;

- организация лечения на дому силами учреждений I, II и III уровней.

3.3.3. Совершенствование стационарной медицинской помощи

Сегодня средний показатель использования основных фондов на амбулаторном уровне не превышает 20%, на содержание огромного и дорогостоящего коечного фонда (в среднем 131 койка и 44 врача хирургического профиля, для сравнения в США - 52 и 26, соответственно расходуется до 80% средств отпускаемых на здравоохранение.

Анализ показал, что 20-25% больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля, без ущерба для здоровья могут быть переведены на режим полустационарного лечения, что позволит уменьшить расходы на содержание стационаров данного типа на 20%.

Совершенствование стационарной медицинской помощи потребует:

интенсификации лечебного процесса,

перепрофилирования больниц (отделений) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, различной интенсивности лечебно-диагностического процесса,

сокращения незагруженных отделений больниц (с учетом заданий на ЧС, сезонной загруженности).

3.3.4. Совершенствование организационных форм служб скорой и неотложной медицинской помощи

Предусматриваются следующие меры:

- реорганизация административной структуры Станции с передачей части полномочий головным подстанциям регионов, выполняющим функции среднего звена управления, при сохранении за ССиНМП административно-оперативного управления службой в целом;

- разработка и внедрение комплексной автоматизированной системы управления деятельностью станции скорой и неотложной медицинской помощи (КАСУ ССиНМП), которая позволит в значительной мере повысить эффективность работы Станции на базе использования современных средств информатизации и телекоммуникации;

- завершение внедрения в практику ССиНМП работы системы дифференцирования поступающих вызовов по категории срочности с разделением на безотлагательные (вызванные жизнеугрожающими состояниями или местом происшествия) и условно отсроченные (по медицинским показаниям) с отработкой соответствующих временных нормативов прибытия выездных бригад на место вызова в зависимости от категории "повода к вызову";

- осуществление этапных работ по передаче "отсроченных вызовов" для обслуживания на I-II уровнях медицинской службы города (по мере организации отделений неотложной помощи);

- дальнейшее развитие и активизация работы городского врачебно-консультативного центра ССиНМП;

- создание современного специализированного отечественного автомобиля скорой помощи на базе АМО ЗИЛ;

- повышение социальной защищенности работников Станции;

- организация системы перманентного повышения квалификации персонала ССиНМП.

3.3.5. Дальнейшее совершенствование системы ОМС

К числу перспективных проблем, решение которых позволит обеспечить повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования в г. Москве, следует отнести:

Повышение эффективности учета и контроля за поступлением страховых взносов, что предусматривает:

- обеспечение полной регистрации страхователей;

- проведение эксперимента по созданию инспекции платежей на социальное страхование;

- реализацию предложений МГФОМС о совершенствовании работы транзитных счетов (внедрение ежедневного и разделительного подъема средств с транзитных на основании счета фондов ОМС) в целях обеспечения наибольшей мобильности средств ОМС и своевременного финансирования программы ОМС;

- широкое внедрение взаиморасчетов и реализацию механизма компенсаций и штрафов;

- завершение автоматизации учета страховых взносов.

Оптимизация использования средств ОМС за счет:

- рационализации использования средств ОМС путем совершенствования Московского городского реестра и тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках Московской городской программы ОМС с учетом объема поступающих средств;

- усиление контроля за расходованием средств ОМС, поступающих в лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации с целью повышения эффективности использования финансовых ресурсов, предотвращения нецелевого и нерационального расходования средств ОМС с использованием накопленной статистической информации;

- завершение внедрения персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

Обеспечение защиты прав застрахованных на получение медицинской помощи адекватного объема и качества путем:

- организации единой системы ведомственного контроля качества, включающую разработку единых критериев;

- оценки эффективности предлагаемых в ЛПУ медицинских технологий;

- оценки квалификации медицинских работников;

- персонифицированной оценки качества медицинской помощи, оказанной застрахованному;

- разработки унифицированного подхода к оценке качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, на основе автоматизированных информационных систем;

- дальнейшего развития систем обеспечения и защиты прав застрахованных во взаимодействии с заинтересованными организациями и учреждениями;

- создания системы регрессионных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью застрахованных, по возврату средств в здравоохранение, затраченных на оказание медицинской помощи;

- совершенствование Реестра медицинских услуг (устранение излишней детализации, укрупнение отдельных позиций).

Внедрение реальной экономической ответственности ЛПУ за объемы и качество медицинской помощи, преодоление неопределенности их правового статуса, совершенствование структуры сети ОМС.

Интеграция различных источников финансирования (бюджет, ОМС, ДМС, платные услуги и прочие доходы), совершенствование системы взаиморасчетов между территориями за оказанную медицинскую помощь.

Реализация механизма компенсаций и штрафов, активизирующих страхователей и застрахованных в вопросах охраны здоровья.

В первую очередь планируется решение следующих задач:

- оптимизация финансового механизма сбора и расходования денежных средств Московской городской системы ОМС;

- повышение эффективности контроля за рациональностью использования средств;

- защита прав застрахованных;

- создание централизованного расчетного центра.

3.3.6. Основные этапы реализации страхования лекарственного обеспечения

При принятии решения о реализации программы добровольного коллективного страхования лекарственного обеспечения групп неработающего населения, получающего пенсию по возрасту или по другим основаниям, не имеющих права на льготное лекарственное обеспечение, требуется выполнение следующих мероприятий:

- подготовка распоряжения Мэра Москвы о включении в программу льготного лекарственного обеспечения группы населения "Неработающие пенсионеры";

- внесение дополнений в правила страхования;

- формирование реестра застрахованных;

- внесение дополнений в Классификатор групп населения и категорий заболеваний, лекарственная помощь при амбулаторном лечении которых предоставляется по рецептам врачей бесплатно или со скидкой;

- выдача пластиковых Карточек медицинского страхования.

Решения о добровольном коллективном страховании лекарственного обеспечения групп работающего населения должны приниматься раздельно относительно государственных служащих, работников муниципальных организаций и учреждений и работников негосударственных организаций.

3.3.7 Развитие негосударственных форм медицинского обеспечения населения

Создающимся в городе медицинским предпринимательским структурам требуется следующая поддержка:

- оказание всех видов организационно-методической помощи;

- передача в аренду в установленном порядке помещений государственных медицинских учреждений, не используемых бюджетной медициной, для оказания медицинских услуг населению, предпринимательским структурам;

- предоставление в форме лизинга медицинского оборудования и аппаратуры;

- повышение профессионального уровня специалистов путем обучения в городской системе повышения квалификации медицинского персонала по профилям;

- информационное обеспечение поставщиков медицинских услуг;

- лицензирование и сертификация поставщиков медицинских услуг;

В настоящее время коммерческая медицина находится на начальном этапе своего развития, рынок предлагаемых услуг несбалансирован и отсутствует действенный механизм его регулирования. Особую тревогу вызывает бесконтрольность деятельности поставщиков коммерческих медицинских услуг.

Для преодоления имеющихся негативных явлений и дальнейшего внедрения частной практики в систему территориального здравоохранения абсолютно обязательными представляются следующие меры:

- Запрет на приватизацию учреждений и организаций здравоохранения (во всяком случае, на ближайший период).

- Развитие в государственных лечебно-профилактических учреждениях системы добровольного медицинского страхования. Создание единой системы учета оказания медицинских услуг государственными и коммерческими медицинскими учреждениями.

- Формирование единого территориального каталога медицинских услуг с тарифами.

- Привлечение негосударственных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей к оказанию медицинской помощи москвичам в рамках государственных гарантий (государственного заказа).

- Создание действенной системы контроля деятельности коммерческих структур и качества оказываемых ими медицинских услуг. Контрольные функции следует возложить на территориальный орган управления здравоохранением с организацией при нем комиссии экспертизы качества и медицинской инспекции, а также утверждение унифицированных форм учетно-отчетной документации и реализация установленных мер воздействия на поставщиков медицинских услуг за некачественное медицинское обслуживание.

Реализация перечисленных условий предполагает совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения и принятия ряда документов, регламентирующих деятельность коммерческих структур в медицине, на федеральном и территориальном уровнях.

3.4. Реформирование системы управления городским здравоохранением:

- Разработка и утверждение системы управления городским здравоохранением, приведенной в соответствие с новой организационной структурой медицинской службы и ориентированной на обоснованное распределение управленческих функций по иерархическим уровням.

- Подготовка правовой, нормативной и инвестиционной базы для формирования контрактной основы по работе Комитета здравоохранения с медицинскими учреждениями.

- Подготовка проекта законодательного документа, регламентирующего ответственность (правовые, экономические последствия) всех субъектов медицинской деятельности, включая ответственность пациентов за образ жизни, связанный с повышенным риском для здоровья, и работодателей, не обеспечивающих должный уровень техники безопасности и экологическое благополучие.

- Стандартизация объемов и качества видов медицинской помощи для каждого уровня медицинской службы, для каждого типа медицинского учреждения.

- Создание единой информационной системы городского здравоохранения.

- Сохранение отраслевого принципа лицензирования и введение сертификации учреждений и кадров по категориям.

- Подготовка проспекта распорядительного документа о подконтрольности медицинской деятельности коммерческих структур и частнопрактикующих врачей Комитету здравоохранения.

- Обеспечение постоянного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых населению медицинскими учреждениями любых форм собственности и частнопрактикующими врачами: создание городской медицинской инспекции, групп медицинских экспертов и др.

- Совершенствование структуры городской специализированной медицинской помощи за счет передачи в Комитет здравоохранения учреждений других ведомств.

3.5. Укрепление экономики здравоохранения

3.5.1. Планирование и финансирование

- Введение механизма строгого учета всех потоков поступающих в городское здравоохранение финансовых средств и контроля за их распределением и расходованием в соответствии с функциональным предназначением учреждений.

- Отработка порядка финансирования федеральных учреждений, работающих по московской городской программе ОМС из средств федерального фонда ОМС.

- Лекарственное обеспечение всех видов медицинской помощи, включенных в городские медицинские приоритеты (целевые программы) централизованно из средств бюджета.

- Финансирование учреждений в строгом соответствии с их рангом и стандартами объема и качества оказываемой медицинской помощи.

3.5.2. Механизмы сдерживания расходов на медицинскую помощь

- Регулирование закупок дорогостоящих новых технологий с устранением беспорядочного приобретения на основе установленных нормативов ресурсообеспеченности.

- Разработка унифицированных ресурсосберегающих технологий с учетом многоуровневости медицинской помощи и контроль их внедрения в соответствии со стандартами.

- Перераспределение имеющейся техники в соответствии с функциональным регламентом медицинских учреждений.

- Развитие экономически выгодных форм организации медицинской помощи.

- Рациональное использование коечного фонда (перепрофилирование отделений, сокращение койко-дня, создание стационаров на дому, однодневных и дневных стационаров).

- Развитие мер по ограничению роста стоимости медикаментов, регулированию торговых надбавок и установлению твердых цен на жизненеобходимые лекарства: контроль за нормами отпуска в ЛПУ Комитета здравоохранения.

- Создание информационно-аналитической системы лекарственного обеспечения.

- Контроль за выполнением мероприятий развития лечебной и хозяйственной деятельности ЛПУ.

- Создание медицинской инспекции.

- Создание системы премирования, поощрения и награждения врачей ЛПУ за качественные показатели в работе, выслугу лет, стаж работы и стаж на одном месте.

- Маркетинговые исследования, устанавливающие возможности рынка в отношении качества и стоимости оборудования.

3.6. Совершенствование кадровой политики

Для подготовки врачебных кадров 1 уровня необходимо:

- Создание в одном из медицинских ВУЗов специального лечебного факультета, финансируемого из бюджета городского здравоохранения, с обучением на контрактной основе: предусмотреть в контракте обязательность отработки выпускниками не менее 3 лет в учреждениях амбулаторно-поликлинической сети.

- Подготовка проекта "Устава целевого лечебного факультета" и представление его на утверждение Мэру Москвы.

Для закрепления на рабочих местах работающего контингента медицинских работников необходимы:

- Подготовка проекта закона г. Москвы "О социальных гарантиях для медицинских работников г. Москвы".

- Комплексная проработка с использованием социологического исследования и многокомпонентной экспертизы проблемы участково-территориального медицинского обеспечения населения и подготовка совместно с Мэрией распорядительных документов Правительства, предусматривающих сохранение и укрепление данной формы первичной медико-санитарной помощи.

- Подготовка проекта совместного инструктивного письма Комитета здравоохранения и Совета профсоюза работников здравоохранения Москвы о порядке заключения и регистрации коллективных договоров в отрасли.

- Пересмотр должностных обязанностей медицинского персонала учреждений здравоохранения с приведением их в соответствие с реально выполняемым объемом работ, лицензиями на виды медицинской деятельности, положениями и уставами учреждений.

- Введение в работу аттестационных комиссий по присвоению квалификационных категорий системы тестирования знаний. Активизация аттестации средних медицинских работников путем оплаты процесса ее проведения за счет учреждений здравоохранения.

- Развитие системы непрерывного обучения, включая внутрипроизводственное опережающее обучение персонала в связи с перепрофилизацией учреждения или перераспределения кадров.

3.7. Совершенствование инновационной политики

Сохранение отраслевого характера лицензирования медицинской и медико-технической деятельности в г. Москве с делегированием из Московской лицензионной палаты в Комитет здравоохранения следующих функций:

- прием заявлений от соискателей лицензий;

- принятие решений о выдаче или отказе в выдаче лицензий, в том числе решений о регистрации лицензий, выданных органами лицензирования иных субъектов РФ;

- принятие решений о приостановлении действия или аннулирования выданных лицензий;

- оформление и выдача лицензии, в том числе регистрация лицензий, выданных органами лицензирования иных субъектов РФ;

- ведение реестров лицензий;

- создание системы предлицензионной подготовки соискателей лицензий, подготовка экспертов при проведении лицензирования.

Разработка сертификатов различных категорий и введение сертификации медицинских учреждений и медицинских работников - компетенция МЗ РФ. До введения федеральных сертификатов планируется обращение в Правительство г. Москвы за разрешением на использование "Городских стандартов качества медицинской помощи" как "городских сертификатов".

ГАРАНТ:

3.8. Развитие медицинской науки

Планирование научно-исследовательских работ исключительно как целенаправленная поддержка организационно-управленческих преобразований и оптимизации лечебно-диагностического процесса, т.е. на основе "городского заказа здравоохранения", что предусматривает:

- первичную оценку наиболее актуальных проблемных задач;

- экспертизу потенциальных научных коллективов исполнителей разработок;

- комплексную (в том числе ресурсную) экспертизу представленных научно-технических проектов;

- конкурсно-договорную систему отбора проектов и формирование научной программы Комитета здравоохранения "Научное обеспечение медицинской помощи";

- контроль за реализацией программы.

Приоритетное решение задач, ориентированных на реализацию выдвигаемой Концепции развития медицинской службы города:

- разработка научно-обоснованных нормативов потребности в конкретных видах медицинской помощи для всех контингентов населения г. Москвы;

- создание унифицированных медицинских технологий по видам медицинской помощи с ранжированием ее объемов для различных уровней системы здравоохранения ("вертикальные технологии");

- сотрудничество с ВУЗами и НИИ;

- создание банка данных современных медицинских технологий;

- организация мониторинга научных исследований в области медицины, проводимых в г. Москве.

4. Ожидаемые результаты и медико-социальная эффективность реализации Концепции

Реализация Концепции в полном объеме предусмотренных мер обеспечит суммарный медико-социальный и экономический эффект в виде повышения доступности квалифицированной медицинской помощи и профилактических мероприятий установленного стандартами объема и качества для всех категорий населения, сокращения прямых и косвенных, текущих и прогнозируемых экономических потерь общества, связанных с состоянием здоровья москвичей.

Коренным изменениям подвергнется использование средств, выделяемых на здравоохранение, за счет рационального распределения и расходования и за счет экономии имеющихся ресурсов.

Достоверную абсолютную величину ожидаемой экономии финансовых средств в настоящее время рассчитать не представляется возможным ввиду обширности и разнонаправленности планируемого реформирования здравоохранения, однако можно представить сведения по отдельным позициям:

1. Приведение в соответствие друг другу нескольких взаимосвязанных параметров - численности квалифицированных профильных кадров, имеющихся технических средств, обеспеченности их инженерно-техническим сопровождением и ремонтом, потребности в этих средствах - позволит эффективно использовать имеющиеся комплекты оборудования, а, если учесть стоимость единицы современной диагностической и лечебной аппаратуры, то действия в данном направлении - важнейший экономический резерв.

2. Унификация медицинских технологий лучевой диагностики с созданием "лечебно-диагностической вертикали" является надежным способом повышения эффективности медицинской помощи и ресурсосбережения, поскольку исключает дублирование и необоснованность ряда проводимых исследований в медицинских учреждениях разного уровня. Так без ущерба для медицинского обеспечения населения в городе реально сократить на 25% исследования лучевой диагностики (необоснованность назначения, неквалифицированная оценка, дублирование и др.), а целенаправленное размещение дорогостоящей аппаратуры будет обеспечивать высокий уровень диагностики.

3. Экономический эффект, получаемый от перевода хронических больных и выздоравливающих из больниц в дома сестринского ухода или в стационары на дому, крайне высок; число медицинских работников, приходящихся на 1 больного, уменьшится при этом в 4 раза, а общие расходы сократятся в 5 раз. Стоимость одного койко-дня составляет от 120 до 200 тыс. руб. Подсчитано, что затраты на медицинскую реабилитацию и социальную адаптацию на амбулаторном уровне в 4 раза ниже, чем на стационарном.

4. Экономический эффект даст и пересмотр всей функционирующей сети ЛПУ с закрытием, перепрофилированием маломощных, нерентабельных учреждений. К примеру, реорганизация ЛПУ окружного подчинения в Центральном АО, в частности, закрытие маломощных диспансеров с организацией полноценного медицинского обслуживания прикрепленного населения позволит получить экономию в размере 1.759.223 тыс. рублей в год.

5. Как указывалось выше, в настоящее время имеется крайне высокая обращаемость на Станцию скорой и неотложной медицинской помощи; при этом до 40% поступающих вызовов могут быть без ущерба для здоровья пациентов обслужены на уровне амбулаторно-поликлинической службы. Организация эффективной первичной медико-санитарной помощи, в том числе медицинской помощи на дому, будет способствовать повышению оперативности доступности истинно скорой медицинской помощи, а также приведет к серьезной экономии бюджетных средств: за 1 час работы бригады скорой медицинской помощи общего типа затрачивается 79,747 руб. специализированной бригады - 86,107 руб. без стоимости пробега сантранспорта, составляющего 436 руб./час (расценки 1996 г.).

6. Преодоление межведомственной разобщенности позволит добиться эффективного использования интеллектуального и материального потенциала города. К примеру, в системе Комитета здравоохранения имеется 23 компьютерных томографа, а всего в Москве - 53. При условии внедрения механизма использования возможностей учреждений федерального и ведомственного здравоохранения для обслуживания москвичей, общее количество указанной дорогостоящей аппаратуры полностью удовлетворит потребности Москвы в компьютерной томографии.

7. Реализация межведомственной программы "Целевая диспансеризация" по наиболее актуальным для охраны здоровья москвичей направлениям (заболевания молочной железы, туберкулез, сердечно-сосудистая патология, здоровье детей и подростков) позволит улучшить состояние здоровья и снизить смертность у москвичей.

В целом, построение иерархической структуры медицинской службы с разноуровневым функциональным предназначением и дифференцированным ресурсным обеспечением, унификацией технологий и стандартизацией лечебно-диагностического процесса позволит значительно эффективнее использовать выделяемые средства путем их обоснованного распределения и контроля за обоснованностью расходования.

В выдвигаемой Концепции развития здравоохранения г. Москвы соблюдается общемировая тенденция - используя достижения науки и техники, осуществлять лечебно-диагностический процесс от простого к сложному, интенсивному, уникальному от этапа к этапу, ориентируясь на сочетании универсализма и индивидуального подхода.

<< Назад		Приложение 2. >> Программа обеспечения медицинской помощью населения Москвы на 1998-1999 гг.
	Содержание Постановление Правительства Москвы от 30 декабря 1997 г. N 941 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999...

Приложение 1. Концепция развития здравоохранения г. Москвы

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас