Приложение 1. Заявление на выдачу/замену водительского удостоверения

Приложение 1

к Инструкции по применению Правил

сдачи квалификационных экзаменов и

выдачи водительских удостоверений

(лицевая сторона заявления)

В Госавтоинспекцию ______________________________________________________

от_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________, место рождения________________________

              (число, месяц, год)                      (республика,

_________________________________________________________________________

        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                       (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, удост. личность) серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                                (когда, кем)

                                Заявление

     Прошу    выдать,   заменить   водительское   удостоверение (ненужное

зачеркнуть) в связи с____________________________________________________

                        (окончанием подготовки, срока действия в/у,

_________________________________________________________________________

              срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Водительское удостоверение серия _____ номер __________ категории _______

получал(а)_______________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "   "__________19   г.            _____________

                                         (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

"   "__________19   г._____________________/_____________/_______________

                          (должность, подпись, фамилия сотрудника).

                                            (оборотная сторона заявления)

            Служебные отметки ГАИ об осуществленных проверках

_________________________________________________________________________

         (проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

_________________________________________________________________________

         "Административная практика", "Документ", иных проверок)

_________________________________________________________________________

"   "___________19  г.______________________/_____________/______________

                        (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                      Заключение должностного лица

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

          заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

_________________________________________________________________________

"   "__________19   г._____________________/_______________/_____________

                        (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                            Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия _______ номер _________ категории ______

     временное разрешение  серия _______ номер _________

_________________________________________________________________________

"   "__________19   г.______________________/______________/_____________

                        (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а)"   "_________19   г.   ___________________

                                                           (подпись).