Приложение (форма 1)
к положению "О порядке ввоза
на территорию Российской Федерации образцов
не зарегистрированных в Российской Федерации
лекарственных средств и фармацевтических субстанций,
а также лекарственных средств,
ввозимых в качестве гуманитарной помощи"
Министерство здравоохранения Российской Федерации
1. Организация-заявитель, ее адрес, ОКПО |
8. Разрешение N | ||||
7. Заявление N | |||||
3. Потребитель товара | 9. Продавец, его адрес 10. Страна продавца |
||||
4. Страна назначения 5. Страна происхождения |
11. Срок действия | ||||
6. Таможня | 12. Характер сделки 13. Валюта платежа |
||||
14. Наименование и полная характеристика товара |
15. код ТН ВЭД СНГ |
16. Ед. измере- ния |
17. Количе- ство |
18. Стои- мость |
19. Единицы стоимости |
20. Основание для запроса разрешения | 22. Согласовано Ф.И.О. Должность, Подпись, Место для печати. |
||||
Телефон Ф.И.О. Должность, Подпись, Место для печати |
23. Министерство, выдавшее разре- шение Минздрав России Ф.И.О. Должность, Подпись, Mесто для печати |
||||
24. Особые условия разрешения |