Приложение 2. Заявка на получение выписки из ЕГК

Приложение 2
к Инструкции по получению штриховых кодов
на лекарственные средства
и изделия медицинского назначения

Заявка
на получение выписки из ЕГК

Организация

Наименование организации-заявителя :_____________________________________

Страна                             :_____________________________________

Адрес почтовый (с индексом)        :_____________________________________

Телефон (с  кодом страны и города) :_____________________________________

Телефакс (с кодом страны и  города):_____________________________________

E-mail                             :_____________________________________

Контактное лицо                    :_____________________________________

просит выдать выписку из Единого городского классификатора  лекарственных

средств  и   изделий   медицинского  назначения  по  следующему    списку

препаратов:

N п/п	N и дата реги- стра- ции	Наименование лекарствен- ного средст- ва (субстан- ции)	Лекарст- венная форма, дозировка	Форма выпус- ка	Пер- вичная упа- ковка	Кол-во лек. форм в первич- ной упа- ковке	Единич- ная упаков- ка
1	2	3	4	5	6	7	8

N п/п	N и дата реги- стра- ции	Наименование лекарствен- ного средст- ва (субстан- ции)	Кол-во пер- вичных упа- ковок в еди- ничной упа- ковке	Стра- на	Производи- тель	Код EAN/UPC
1	2	3	9	10	11	12

Руководитель _______________  Принят на регистрацию "__" _______ 199__г.

        МП             Ответственный: ______________