Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Инструкция МПС РФ от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552 "О порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад" (утратила силу)
- Приложение 2. Формы учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета предрейсовых медицинских осмотров и бригад наркологического контроля работников локомотивных бригад
Приложение 2. Формы учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета предрейсовых медицинских осмотров и бригад наркологического контроля работников локомотивных бригад
Приложение 2
к Инструкции о порядке организации и
проведения предрейсовых медицинских
осмотров работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС - 552
Формы
учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета предрейсовых медицинских осмотров и бригад наркологического контроля работников локомотивных бригад
Форма ТУ-6 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Карта
регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ (состояния опьянения)
____________________ локомотивное депо __________________ железной дороги
(место проведения наркологического контроля)
Я,_______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника, проводившего
наркологический контроль)
__________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом воздухе:
(дата)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1. Время и показания прибора (какого) ___________________________________
2. Время и показания прибора (какого) ___________________________________
Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на
употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ
(состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки эйфории,
дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ____________________
_________________________________________________________________________
Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость, слюнотечение ____
Нистагм при взгляде в сторону ___________________________________________
Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при ходьбе,
неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце-носовой пробы и др.) __
_________________________________________________________________________
Тремор век, пальцев рук, кончика языка __________________________________
Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ________________________
Пульс ____________________________ АД ___________________________________
Письменные объяснения обследованного: ___________________________________
_________________________________________________________________________
Свидетели: 1. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр _____________________
Форма НУ-3 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Место для _________________________ железная дорога
маркировки диагноза
Депо ст. ________________________________
год _______________
Индивидуальная карта
предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады
Ф.И.О. _________________________________________________
Год рождения ___________________________________________
Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива:
Диагноз по диспансерному учету _______________________________
+--------+------------------------------------------------+-------------+
| Дата | Индивидуальные рекомендации | Подпись |
| | цехового врача по обследованию перед рейсом | врача |
+--------+------------------------------------------------+-------------+
| | | |
Вкладыш в "Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады"
+-----+------+-----+-----------------------------+------+---------------+
| | | | Данные обследования | | Подпись |
| | | +-----+-----+-----+-----+-----+ +-----+---------+
|Дата |Жалобы|Про- |Пока-|Час- |Арте-|Тем- |Дру- |От- |Обс- |Меди- |
| и | |дол- |зания|тота |ри- |пера-|гие |метка |ледо-|цинс- |
|время| |жи- |при- |пуль-|аль- |тура |приз-|о до- |ван- |кого |
|мед- | |тель-|боров|са |ное |тела |наки |пуске |ного |ра- |
|осмот| |ность|инди-|(уд/ |дав- | о |забо-|или | |бот- |
|ра | |отды-|кации|мин) |ление| С |лева-|отс- | |ника |
| | |ха/ |паров| |(мм | |ния |тра- | | |
| | |сна |алко-| |рт. | |или |нении | | |
| | |между|голя | |ст.) | |пони-|от | | |
| | |рей- |в вы-| | | |жен- |рейса | | |
| | |сами |дыха-| | | |ной | | | |
| | | |емом | | | |рабо-| | | |
| | | |воз- | | | |тос- | | | |
| | | |духе | | | |по- | | | |
| | | | | | | |соб- | | | |
| | | | | | | |ности| | | |
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+---------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+---------+
Форма НУ-4 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Ведомость
учета предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад за ____ месяц ____ г.
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Дата | 1| 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9|10|11|12|13|14|15|
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Осмотрено - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|помощников машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Отстранено от рейса - все-| | | | | | | | | | | | | | | |
|го: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|помощников машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Причины отстранения: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Грипп и ОРЗ - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Повышение АД - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Недостаточный отдых - все-| | | | | | | | | | | | | | | |
|го: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Признаки употребления ал-| | | | | | | | | | | | | | | |
|коголя - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Боли в животе и расстройс-| | | | | | | | | | | | | | | |
|тва пищеварения - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Ангина - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Зубная боль - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Миозит., радикулит - все-| | | | | | | | | | | | | | | |
|го: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Конъюнктивит, ячмень -| | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Прочие-всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники маши-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нистов | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Дата |16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31|
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Осмотрено - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|помощников машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Отстранено от рейса -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|помощников машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Причины отстранения: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Грипп и ОРЗ - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Повышение АД - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Недостаточный отдых -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Признаки употребления| | | | | | | | | | | | | | | | |
|алкоголя - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Боли в животе и расс-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|тройства пищеварения -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Ангина - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Зубная боль - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Миозит., радикулит -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Конъюнктивит, ячмень -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Прочие - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|машинисты/помощники ма-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|шинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Форма НУ-5 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Журнал
регистрации случаев отстранения от рейса работников локомотивных бригад
Начат "______"___________ ____г.
Окончен "________"____________ _____г.
+----+------+------+---------+------+------+----------------------------+
| N |Дата и|Фами- |Профессия|Год |Причи-| Меры после отстранения |
|п/п |время |лия, | |рожде-|на | от рейса |
| |осмот-|имя, | |ния |отс- +------+------+------+-------+
| |ра |от- | | |тране-|Выдан |Госпи-|Взят |Прочее |
| | |чество| | |ния от|листок|тали- |на | |
| | |обсле-| | |рейса |нетру-|зиро- |дис- | |
| | |дуемо-| | | |доспо-|ван |пан- | |
| | |го | | | |соб- | |серный| |
| | | | | | |ности | |учет | |
+----+------+------+---------+------+------+------+------+------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+----+------+------+---------+------+------+------+------+------+-------+
+----+------+------+---------+------+------+------+------+------+-------+
+----+------+------+---------+------+------+------+------+------+-------+
+----+------+------+---------+------+------+------+------+------+-------+
Утверждаю: Согласовано:
Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно-
профилактического учреждения
___________________(название) _____________________(название)
Ф.И.О._____________________ Ф.И.О._________________________
М.П. М.П.
Маршрутный лист
Бригаде в составе: 1. машиниста-инструктора _____________________________
2. фельдшера (медицинской сестры) ____________________
3. врача______________________________________________
Провести "_____"______.года рейд наркологического контроля по маршруту:
1._____________________________________
2._____________________________________
3._____________________________________
(указать станции)
Результаты рейда наркологического контроля
+---------------------+------------------+------------------------------+
| | | Доставлен для медицинс- |
| Ф.И.О. работника | Показания | кого освидетельствования в |
|локомотивной бригады | приборов | лечебно-профилактическое |
| | индикации | учреждение (какое); |
| | алкоголя (каких) | заключение по ф. 155/у |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|1. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|2. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|3. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|4. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|5. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|6. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|7. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|8. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|9. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
|10. | | |
+---------------------+------------------+------------------------------+
Машинист-инструктор подпись ____________
Фельдшер (медицинская сестра) подпись ____________
Врач подпись ____________
Дата: "__" _____________г. Время
----------------------------------------
* Приборы импортного производства типа "Алкотест" имеют различную чувствительность к алкоголю. Могут применяться только те приборы, которые разрешены для медицинского применения и рекомендованы Минздравом России для проведения предрейсовых осмотров, о чем имеется соответствующая запись в инструкции на русском языке. Однако, в настоящее время сеть пунктов по техническому обслуживанию и калибровке чувствительности приборов зарубежных фирм отсутствует.
Открыть документ в системе ГАРАНТ