Приложение 1. Заявление о получении разрешения Банка России на распространение платежных карт или предоплаченных финансовых продуктов других эмитентов

Приложение 1

к Указанию Банка России

"О порядке выдачи разрешений кредитным

организациям - резидентам на распространение

платежных карт или предоплаченных

финансовых продуктов других эмитентов"

от 3 июля 1998 г. N 276-У

Департамент методологии и организации расчетов

Центрального банка Российской Федерации

103016, Москва, ул. Неглинная, 12

(На бланке кредитной организации-заявителя)

от "___"___________ N____

Заявление
о получении разрешения Банка России на распространение платежных карт или предоплаченных финансовых продуктов других эмитентов

Наименование кредитной организации:

полное __________________________________________________________________

сокращенное _____________________________________________________________

Местонахождение кредитной организации: __________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес кредитной организации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации_________________________________________

Регистрационный номер лицензии на банковскую деятельность _______________

Номер телефона___________________________________________________________

Номер факса _____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Номер корреспондентского счета в Банке России ___________________________

_________________________________________________________________________

Наименование территориального учреждения Банка России ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) __________________________________

Просим выдать Разрешение Банка России на осуществление распространения __

_________________________________________________________________________

  (указать наименование платежных карт или предоплаченного финансового

                    продукта и наименование эмитента)

Приложение: Перечень документов в соответствии с подпунктами б) и в) пункта 1 Указаний Банка России "О порядке выдачи разрешений кредитным организациям-резидентам на распространение платежных карт или предоплаченных финансовых продуктов других эмитентов" от 3 июля 1998 г. N 276-У

Руководитель

(Ф.И.О.)