Приложение. Договор на предоставление платной медицинской услуги

Приложение
к "Правилам", утвержденным приказомПравительства Москвы
Департамента здравоохранения
от 29 марта 1996 г. N 183

Договор
на предоставление платной медицинской услуги

г.Москва                                             "___"________1996 г.

ЛПУ______________________________________________________________________

                    наименование лечебного учреждения

в лице________________________________________________________________  и

                 должность, фамилия, имя, отчество врача

пациент _________________________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

договорились, что  лечебно-профилактическое  учреждение  берет  на   себя

обязательства по оказанию медицинской услуги_____________________________

_________________________________________________________________________

            наименование медицинской услуги, срок исполнения

по цене ____________ (руб.), предусмотренной прейскурантом.

     Пациент уведомляется, что данная медицинская услуга:

     а) входит,  в  программу  ОМС  или  целевую  комплексную   программу

Департамента здравоохранения и должна оказываться ему бесплатно;

     б) не предусмотрена городской программой ОМС и целевыми  программами

Департамента и может быть оказана за плату

     (несоответствующее зачеркнуть).

Главный врач ЛПУ:                                        Пациент: