Приложение N 3. Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме N 106-2/у-98

Приложение N 3

 

Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме N 106-2/у-98
(утв. приказом Минздрава РФ от 7 августа 1998 г. N 241)

 

 серия__________ N ______

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____N___)

                Дата выдачи "____" ______________19__г.

Наименование учреждения здравоохранения _________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача ________________________________________

 

1. Мертворожденный - 1                   Умер на 1-ой неделе жизни - 2

2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

3. Дата рождения матери: год _____ месяц _______ число ____

4. Национальность матери ________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2

6. Место работы матери __________________________________________________

7. Должность или выполняемая работа _____________________________________

8. Образование высшее - 1,  незаконченное высшее - 2, среднее специальное

- 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ______________________________

10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3

11. Дата рождения (мертворождения) год ___ месяц __ число __ час __ мин__

12. Дата смерти: год ______ месяц _______ число _____ час _____ мин _____

13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери ______

15. Какие по счету роды______

16. Число  предшествующих  беременностей _____,  из   них   закончившихся

живорождением ___, мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем _____,

медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям _______

17. Последняя  из  предшествующих  беременностей  закончилась:  рождением

живого ребенка - 1,  мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3,

медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

18. Продолжительность настоящей беременности ___________ недель

19. Число посещений врача (фельдшера)__________

20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов                                             01

Предлежание плаценты                                                   02

Преждевременная отслойка плаценты                                      03

Неудачная попытка стимуляции родов                                     04

Стремительные роды                                                     05

Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предле-

жания плода                                                            06

Кровотечение во время родов                                            07

Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)         08

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пупо-

вины                                                                   09

Другие (указать)                                                       10

Не было                                                                00

22. Ребенок (плод)  родился:  при одноплодных родах - 1, первым из двойни

- 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении __________г.

25. Рост ребенка (плода) при рождении ___________см.

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1,

во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

27. Смерть ребенка  (плода)  произошла  от  заболевания - 1,  несчастного

случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

 

Оборотная сторона

 

28. Медицинские факторы риска настоящей беременности

Анемия                                                                 01

Болезни системы кровообращения                                         02

Болезни органов дыхания                                                03

Инфекционные и паразитарные болезни матери                             04

Гипертензия кардиоваскулярная                                          05

Гипертензия почечная                                                   06

Вызванная беременностью гипертензия                                    07

Сахарный диабет                                                        08

Болезни почек                                                          09

Гидрамнион (многоводие)                                                10

Олигогидрамнион                                                        11

Эклампсия                                                              12

Кровотечение в ранние сроки беременности                               13

Инфекция мочеполовых путей                                             14

Недостаточность питания при беременности                               15

Генитальный герпес                                                     16

Недостаточность плаценты                                               17

Rh-сенсибилизация                                                      18

Крупный плод                                                           19

Гипотрофия плода                                                       20

Другие (указать)                                                       21

Не было                                                                00

29. Прочие факторы риска во время беременности

Курение                                                                01

Употребление алкоголя                                                  02

30. Акушерские процедуры

Амниоцентез                                                            01

Мониторинг плода                                                       02

Стимуляция плода                                                       03

Ультрасонография                                                       04

Другие (указать)                                                       05

Не производили                                                         00

31. Осложнения новорожденного

Анемия                                                                 01

Фатальный алкогольный синдром                                          02

Синдром мекониевой пробки                                              03

Легочная вентиляция до 30 мин                                          04

Легочная вентиляция свыше 30 мин                                       05

Другие (указать)                                                       06

Не было                                                                00

32. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные

нарушения)

Анэнцефалия                                                            01

Спинно-мозговая грыжа                                                  02

Энцефалоцеле                                                           03

Гидроцефалия                                                           04

Расщелина неба                                                         05

Тотальная расщелина губы                                               06

Атрезия пищевода                                                       07

Атрезия ануса                                                          08

Эписпадия                                                              09

Редукционные пороки конечностей                                        10

Омфалоцеле                                                             11

Синдром Дауна                                                          12

Другие (указать)                                                       13

Не было                                                                00

33. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние |   |   |   |   |  |

ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указыва- |   |   |   |   |  |

ется только одно заболевание) ______________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

б) Другие  заболевания  или патологические состояния +---+---+---+---+--+

ребенка (плода) ____________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

в) Основное заболевание или патологическое состояние +---+---+---+---+--+

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка |   |   |   |   |  |

(плод) _____________________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

г) Другие  заболевания  или патологические состояния +---+---+---+---+--+

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка |   |   |   |   |  |

(плод) _____________________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

Фамилия,  и.о.  врача (фельдшера, акушерки),  выдавшего  свидетельство  о

смерти __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись акта о _______________N________    от "__" __________   ____  года

      рождении, смерти (нужное вписать)

Наименование органа ЗАГС ________________________________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС _____________________

Дата "____"  ______________  ___г.       Подпись получателя______________

Лицевая сторона

+--------------------------------+ +------------------------------------+

|Министерство здравоохранения    | |Код формы по ОКУД                   |

|Российской Федерации            | +------------------------------------+

+--------------------------------+ |Медицинская документация форма      |

|Наименование учреждения здраво- | |N 103/у-98                          |

|охранения                       | |Утверждена приказом Минздрава России|

|_______________________________ | |от 07.08.98 N 241                   |

|_______________________________ | |                                    |

|Ф.И.О. частнопрактикующего врача| |                                    |

+--------------------------------+ +------------------------------------+

 

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

 

                            Серия_______N____

 (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия___ N___)

                 Дата выдачи "_____" ______________19 г.

     Мертворожденный - 1               Умер на 1-ой неделе жизни - 2

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

1. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения (мертворождения): год _, месяц _, число __, час __мин.__

4. Дата смерти: год ___, месяц ___, число ___, час___ мин.____

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)_____________

район ____________________  город - 1, село - 2 _________________________

7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2,  в  др.

месте - 3

8. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

9. Дата рождения матери: год ____ месяц _________ число ____

10. Национальность матери _______________________________________________

11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке  -

2

12. Место  постоянного  жительства  матери  умершего   (мертворожденного)

ребенка:

республика, область (край)_______________________________________________

район ___________________ город - 1, село - 2 ___________________________

улица _____________________ дом _____________ кв.______________

13. Образование матери: высшее - 1, незаконченное  высшее  -  2,  среднее

специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее  -  5,  начальное  и

ниже - 6

14. Место работы матери _________________________________________________

15. Должность или выполняемая работа ____________________________________

16. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________

17. Какие по счету роды__________________________________________________

18. Число  предшествующих  беременностей _____,  из   них   закончившихся

живорождением ____, мертворождением ____, самопроизвольным выкидышем ___,

медицинским абортом ______, в т.ч. по медицинским показаниям ______

19. Последняя  из  предшествующих  беременностей  закончилась:  рождением

живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем -  3,

медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

20. Продолжительность настоящей беременности __________ недель

21. Число посещений врача (фельдшера)_________

22. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4

23. Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были - указать какие, _

_________________________________________________________________________

24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни -

2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.

25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

26. Смерть  ребенка  (плода)  произошла  от  заболевания - 1, несчастного

случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

 

Оборотная сторона

 

27. Масса тела ребенка (плода) при рождении _________г.

28. Рост ребенка (плода) при рождении ___________см.

29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1, сердцебиение - 2,

пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры - 4.

30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. __ баллов, через 5 мин __ баллов.

31. Смерть ребенка наступила: до начала  родовой  деятельности  -  1,  во

время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

32. Смерть  ребенка  (плода) произошла:  от  заболевания - 1, несчастного

случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

33. Причина перинатальной смерти:

     а) Основное  заболевание  или    патологическое

состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается  только одно заболевание) _____________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

     б) Другие   заболевания   или    патологические

состояния ребенка (плода)___________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

     в) Основное  заболевание   или   патологическое

состояние  матери, оказавшее неблагоприятное влияние

на ребенка (плод) __________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

     г) Другие   заболевания    или   патологические

состояния матери,  оказавшее неблагоприятное влияние

на ребенка (плод) __________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

     д) Другие обстоятельства, имевшие отношение   к

смерти _____________________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

34. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а)  врачом,   удостоверившим  смерть - 1,  врачом-акушером,   принимавшим

роды  -  2,  врачом-педиатром,  лечившим  больного  ребенка  -         3,

патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой  -  6,

фельдшером - 7

б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации  -

2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4

35. Фамилия, и., о.,  должность  врача (фельдшера,  акушерки),  выдавшего

свидетельство

_________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство ___________________________

                                *Главный врач учреждения здравоохранения

                                _________________________________________

Печать                                     Фамилия, и., о., подпись

учреждения здравоохранения                         "____" ______ _____г.

или частнопрактикующего врача

_________________________________________________________________________

 

Заполняется в органе ЗАГС

34. Свидетельство  проверено  в  органе  ЗАГС  врачом,  ответственным  за

правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.

"___" __________________ ___  г.   Подпись врача __________________

Печать органа ЗАГС

-------------------------------------------------------------------------

*Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.