Приложение N 1. Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме N 103/у-98

Приложение N 1

 

Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме N 103/у-98
(утв. приказом Минздрава РФ от 7 августа 1998 г. N 241)

 

                          Серия__________N_____

                 Дата выдачи "___"______________ _____г.

 

Наименование учреждения здравоохранения _________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача ________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

2. Адрес (место  постоянного  жительства  матери):  республика,  область,

(край) ____________район _____________, город - 1, село - 2 _____________

улица_____________________  дом__________ кв.____________________________

3. Дата рождения матери: год _________, месяц ___________, число ________

* 4. Национальность матери_______________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2

6. Образование  матери:  высшее - 1,  незаконченное  высшее - 2,  среднее

специальное - 3,  среднее общее - 4,  неполное среднее - 5,  начальное  и

ниже - 6

7. Дата родов: год ______, месяц ______, число _____, час. ____, мин.____

8. Место родов __________________________________________________________

                        в стационаре, на дому, в др. месте

9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3

10. Ребенок родился при сроке беременности _______________ недель

11. Которые по счету роды _____. 12. Которая по счету беременность ______

13. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________

14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1,  первым  из  двойни  -  2,

вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

15. Масса ребенка при рождении _____ г. Рост ребенка при рождении ___ см.

16. Оценка по шкале Апгар _____________ 1 мин., _________________ 5 мин.

17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация

пуповины - 3, определенные движения произвольной мускулатуры - 4

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - -

Лицевая сторона

+--------------------------------+ +------------------------------------+

|Министерство здравоохранения    | |Код формы по ОКУД                   |

|Российской Федерации            | |Медицинская документация форма      |

|Наименование учреждения здраво- | |N 103/у-98                          |

|охранения                       | |Утверждена приказом Минздрава России|

|_______________________________ | |от 07.08.98 N 241                   |

|_______________________________ | |                                    |

|Ф.И.О. частнопрактикующего врача| |                                    |

+--------------------------------+ +------------------------------------+

    Медицинское свидетельство о рождении    серия___________N _________

                  Дата выдачи "___" ________________ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область

(край) ___________ район __________, город - 1, село - 2 ________________

улица _________________________ дом___________ кв._____________

3. Дата рождения матери: год _________, месяц ____________, число _______

4.* Национальность матери________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2

6. Образование  матери:  высшее - 1,  незаконченное  высшее - 2,  среднее

специальное - 3,  среднее общее - 4,  неполное среднее - 6,  начальное  и

ниже - 6

 

Оборотная сторона

 

18. Медицинские факторы риска настоящей беременности

Анемия                                                                 01

Болезни системы кровообращения                                         02

Болезни органов дыхания                                                03

Инфекционные и паразитарные болезни матери                             04

Гипертензия кардиоваскулярная                                          05

Гипертензия почечная                                                   06

Вызванная беременностью гипертензия                                    07

Сахарный диабет                                                        08

Болезни почек                                                          09

Гидрамнион (многоводие)                                                10

Олигогидрамнион                                                        11

Эклампсия                                                              12

Кровотечение в ранние сроки беременности                               13

Инфекция мочеполовых путей                                             14

Недостаточность питания при беременности                               15

Генитальный герпес                                                     16

Недостаточность плаценты                                               17

Rh-сенсибилизация                                                      18

Крупный плод                                                           19

Гипотрофия плода                                                       20

Другие (указать)                                                       21

Не было                                                                00

19. Прочие факторы риска во время беременности

Курение                                                                01

Употребление алкоголя                                                  02

20. Осложнения родов

Гипертермия во время родов                                             01

Предлежание плаценты                                                   02

Преждевременная отслойка плаценты                                      03

Неудачная попытка стимуляции родов                                     04

Стремительные роды                                                     05

Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предле-

жания плода                                                            06

Кровотечение во время родов                                            07

Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)         08

Роды и родоразрешение,  осложнившиеся патологическим состоянием пу-

повины                                                                 09

Другие (указать)                                                       10

Не было                                                                00

21. Акушерские процедуры

Амниоцентез                                                            01

Мониторинг плода                                                       02

Стимуляция плода                                                       03

Ультрасонография                                                       04

Другие (указать)                                                       05

Не производили                                                         00

22. Осложнения новорожденного

Анемия                                                                 01

Фатальный алкогольный синдром                                          02

Синдром мекониевой пробки                                              03

Легочная вентиляция до 30 мин.                                         04

Легочная вентиляция свыше 30 мин.                                      05

Другие (указать)                                                       06

Нет осложнений                                                         00

23. Врожденные  аномалии (пороки развития,  деформации и хромосомные

нарушения)

Анэнцефалия                                                            01

Спинно-мозговая грыжа                                                  02

Энцефалоцеле                                                           03

Гидроцефалия                                                           04

Расщелина неба                                                         05

Тотальная расщелина губы                                               06

Атрезия пищевода                                                       07

Атрезия ануса                                                          08

Эписпадия                                                              09

Редукционные пороки конечностей                                        10

Омфалоцеле                                                             11

Синдром Дауна                                                          12

Другие (указать)                                                       13

Не было                                                                00

 

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ___________________________

                              подчеркнуть

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - -

 

7. Дата родов: год ______, месяц _________, число ________, час _________

8. Место родов___________________________________________________________

                         в стационаре, на дому, в др. месте

9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________

11. Ребенок родился при одноплодных родах - 1,  первым  из  двойни  -  2,

вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

12. Врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________________

Печать                         Подпись выдавшего свидетельство о рождении

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

_________________________________________________________________________

     К сведению родителей

В соответствии с п.6 ст.16 Федерального Закона "Об актах гражданского состояния" регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

 

-------------------------------------------------------------------------

* заполняется по желанию заявителя