Приложение 6
Утверждено
Приказ Минздрава РФ
от 5 октября 1998 г. N 289
Настоящая форма фактически прекратила действие
См. учетную форму N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 г. N 40
Министерство Код формы по ОКУД ______________
здравоохранения
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _________
___________________________ Медицинская документация
наименование лечебно-профи- Форма N 452/у
лактического учреждения
Направление
на химико-токсикологическое исследование
"___"___________ 199__г. N_________
_________________________________________________________________________
наименование лаборатории, адрес или код
_________________________________________________________________________
учреждения, подразделения
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество освидетельствуемого полностью, год рождения
Объект исследования и его количество ____________________________________
Код пробы _______________________________________________________________
Дата и время отбора пробы _______________________________________________
Предварительный клинический диагноз _____________________________________
Цель исследования _______________________________________________________
на какое вещество или группу веществ требуется
исследование
Дополнительные сведения _________________________________________________
Дата и время отправки в лабораторию _____________________________________
ФИО врача, выдавшего направление _______________ _____________________
подпись фамилия полностью
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики |
Е.А.Тишук |