Приложение 14
Утверждено
Приказ Минздрава РФ
от 5 октября 1998 г. N 289
Министерство Код формы по ОКУД ______________
здравоохранения
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _________
___________________________ Медицинская документация
наименование лечебно-профи- Форма N 450/у
лактического учреждения
Рабочий журнал
кабинета экспертизы опьянения
+---+-------+----------------------------------------------+------------+
|N |Дата и | |Наименование|
|п/п|время | Освидетельствуемый |направляющей|
| |поступ-| |организации |
| |ления | | |
| |образца+---------------+------+-----+-----------------+ |
| | | ФИО | Воз- | Пол | Вид | |
| | | (полностью) | раст | | деятельности | |
+---+-------+---------------+------+-----+-----------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---+-------+---------------+------+-----+-----------------+------------+
+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+
|Предвари-|Результаты|Объект,|Код |Дата и |Примеча-|Подпись |Подпись|
|тельный |предвари- |объем |пробы|время |ние |освидетель-|сотруд-|
|клиничес-|тельного |(масса)| |направ-| |ствуемого |ника |
|кий |исследова-|пробы | |ления в| | |"каби- |
|диагноз |ния | | |ХТЛ | | |нета" |
| | | | | | | | |
+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики |
Е.А.Тишук |