Приложение 14. Форма N 450/у "Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения"

Приложение 14

Утверждено

Приказ Минздрава РФ

от 5 октября 1998 г. N 289

Министерство                             Код формы по ОКУД ______________

здравоохранения

Российской Федерации                     Код учреждения по ОКПО _________

___________________________              Медицинская документация

наименование лечебно-профи-              Форма N 450/у

лактического учреждения

                              Рабочий журнал

                      кабинета экспертизы опьянения

+---+-------+----------------------------------------------+------------+

|N  |Дата и |                                              |Наименование|

|п/п|время  |              Освидетельствуемый              |направляющей|

|   |поступ-|                                              |организации |

|   |ления  |                                              |            |

|   |образца+---------------+------+-----+-----------------+            |

|   |       |     ФИО       | Воз- | Пол |  Вид            |            |

|   |       |  (полностью)  | раст |     |  деятельности   |            |

+---+-------+---------------+------+-----+-----------------+------------+

| 1 |   2   |       3       |   4  |  5  |        6        |      7     |

+---+-------+---------------+------+-----+-----------------+------------+

+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+

|Предвари-|Результаты|Объект,|Код  |Дата и |Примеча-|Подпись    |Подпись|

|тельный  |предвари- |объем  |пробы|время  |ние     |освидетель-|сотруд-|

|клиничес-|тельного  |(масса)|     |направ-|        |ствуемого  |ника   |

|кий      |исследова-|пробы  |     |ления в|        |           |"каби- |

|диагноз  |ния       |       |     |ХТЛ    |        |           |нета"  |

|         |          |       |     |       |        |           |       |

+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+

|    8    |     9    |   10  |  11 |   12  |   13   |     14    |   15  |

+---------+----------+-------+-----+-------+--------+-----------+-------+

Начальник Отдела медицинской