Приложение 10
Утверждено
Приказ Минздрава РФ
от 5 октября 1998 г. N 289
Настоящая форма фактически прекратила действие
См. учетную форму N 454/у-06 "Справка о результатах химико-токсикологического исследования", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 г. N 40
Министерство Код формы по ОКУД ______________
здравоохранения
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _________
___________________________ Медицинская документация
наименование лечебно-профи- Форма N 454/у
лактического учреждения
Результаты
химико-токсикологического исследования
Химико-токсикологическая лаборатория ____________________________________
/наименование лаборатории, адрес или код учреждения, подразделения/
Анализ N ______________
Дата проведенного исследования __________________
ФИО специалиста, проводившего исследование ______________________________
Исследование произведено по направлению N ________ от____________________
Фамилия освидетельствуемого _____________________________________________
Код пробы _______________________________________________________________
Объект исследования _____________________________________________________
Метод анализа ___________________________________________________________
предварительный
_________________________________________________________________________
подтверждающий
При химико-токсикологическом исследовании обнаружены:
Вещества ___________________________ Концентрация________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ________________________________
М.П.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики |
Е.А.Тишук |