Приложение 12
Утверждено
Форма N 59
Приказ Минздрава РФ
от 5 октября 1998 г. N 289
годовая
Отчет
о работе химико-токсикологической лаборатории
наркологического диспансера (больницы)
за _________ год
Настоящая форма фактически прекратила действие
См. отчетную форму N 59 "Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 г. N 40
+-------------------------------------------------------+---------------+
| Представляют | Сроки |
| | представления |
+-------------------------------------------------------+---------------+
|Химико-токсикологические лаборатории наркологических | |
|диспансеров (наркологических больниц) | |
+-------------------------------------------------------+---------------+
| - органу управления здравоохранением республики, края,|В установленные|
| области, автономного округа |сроки |
+-------------------------------------------------------+---------------+
| - региональному учебно-методическому центру аналити-|15 января |
| ческой диагностики, наличия наркотических средств,| |
| психотропных и других токсических веществ | |
+-------------------------------------------------------+---------------+
| - республиканскому научно-учебно-методическому центру|15 января |
| аналитической диагностики, наличия наркотических| |
| средств, психотропных и других токсических веществ| |
| Минздрава России | |
+-------------------------------------------------------+---------------+
+-------------------+----------------------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+-------------------+----------------------------+----------------------+
| Формы по ОКУД | Отчитывающаяся | Территории по СОАТО |
| | организация по ОКПО | |
+-------------------+----------------------------+----------------------+
| | | |
+-------------------+----------------------------+----------------------+
Коды представляет отчитывающаяся организация
(1000)
+----------------------------------+------+-----------------------------+
| Наименование | N | Освидетельствуемые |
| |строки+----+---------+--------+-----+
| | |дети|подростки|взрослые|Всего|
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
|Число освидетельствованных всего | 01 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| в т.ч.: на алкоголь | 02 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| на наркотические средства и | 03 | | | | |
| психотропные вещества | | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
|Число освидетельствованных, у ко- | 04 | | | | |
|торых подтверждено присутствие, | | | | | |
|всего | | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| в т.ч.: алкоголя | 05 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| наркотических средств и | 06 | | | | |
| психотропных веществ: | | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Опиаты | 07 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Каннабиноиды | 08 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Амфетамины | 09 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Кокаин | 10 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Барбитураты I и II списка | 11 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Метадон | 12 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Фенциклидин | 13 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Другие наркотики | 14 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Психотропные вещества | 15 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - Комбинации наркотических и | 16 | | | | |
| психотропных веществ | | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
|Из общего числа освидетельствован-| | | | | |
|ных направлено: | | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - органами внутренних дел | 17 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - учреждениями здравоохранения | 18 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
| - по личным заявлениям | 19 | | | | |
+----------------------------------+------+----+---------+--------+-----+
"___"___________ 19__ г. Главный врач _________________
Заведующий ХТЛ
фамилия, телефон _____________
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики |
Е.А.Тишук |