Приложение 3. Анкета Кандидата на заключение с Банком России Договора о выполнении функций Дилера на рынке ГКО-ОФЗ (для организаций, не относящихся к кредитным)

Приложение 3

к Положению Банка России

"О порядке рассмотрения документов

и заключения Банком России

Договоров о выполнении функций

Дилера на рынке ГКО-ОФЗ"

от 10 ноября 1998 г. N 59-П

Анкета Кандидата
на заключение с Банком России Договора
о выполнении функций Дилера на рынке ГКО-ОФЗ

              (для организаций, не относящихся к кредитным)

                            1. Общие сведения

1.1. Наименование _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и краткое (если таковое имеется) наименование;

_________________________________________________________________________

     реквизиты банковского счета; местонахождение и почтовый адрес;

_________________________________________________________________________

   фамилии сотрудников, занимающихся вопросом получения статуса Дилера

_________________________________________________________________________

                     на рынке ГКО-ОФЗ, и их телефоны)

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера организации,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя подразделения, осуществляющего операции

_________________________________________________________________________

                             на рынке ГКО-ОФЗ

1.2. Код ОКПО ___________________________________________________________

1.3.  Дата  начала  деятельности  в  качестве  Инвестора на рынке ГКО-ОФЗ

(месяц, год заключения первого Договора с Дилером (Первичным Дилером):

_________________________________________________________________________

1.4.  Перечислите  Дилеров  (Первичных  Дилеров)  на  рынке  ГКО-ОФЗ,   в

субдепозитариях которых  открыты Ваши  счета "депо".  Укажите точную дату

открытия каждого счета "депо" и заключения соответствующего договора:

а. ___________________________________________________

б. ___________________________________________________

1.5. Укажите  представителя  Торговой  системы,  через которого Вы будете

осуществлять операции.

                 2. Дополнительные сведения о Кандидате

2.1. Наличие филиалов (наименование, местонахождение).

2.2. Сведения   о   собственных  средствах (капитале) по состоянию на 1-е

число месяца подачи Документов:

____________________ млн. рублей;

____________________ млн. ЭКЮ.

2.3. Укажите  все  полученные  лицензии на осуществление профессиональной

деятельности на рынке ценных бумаг  (дату  получения  и  номер  лицензии,

наименование лицензирующего органа):

_________________________________________________________________________

2.4. Укажите номер, адрес и телефон Государственной налоговой инспекции:

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                                         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                                                (Ф.И.О.)

       М.П.