Приложение N 1. Справка о полученных в период прохождения военной службы (военных сборов) увечьях

Приложение N 1
к Инструкции (пп. 13, 14, 15, 26),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455

Угловой штамп

военно-лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

Форма

Справка N от "_____"_____________ _________ г.

     Выдана ______________________________________________________ в том,

                (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

"_____"____________ _______ г. получил __________________________________

_________________________________________________________________________

         (тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)

_________________________________________________________________________

    (указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных

_________________________________________________________________________

    перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым

_________________________________________________________________________

           или легким, и состояние функции органа или системы)

в связи с чем находился на лечении с "____"____________ _______ г.     по

"____"______________  _______ г. в ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)

с "_____"_____________ ______ г. по "_____"______________ _______ г.    в

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для решения вопроса о страховой выплате.

     Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________

                                           (подпись, инициал имени,

                                           фамилия)

М.П.

     Секретарь военно-врачебной комиссии ________________________________

                                           (подпись, инициал имени,

                                           фамилия)