Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном (в случае наступления инвалидности застрахованного лица)

Приложение N 3
к Инструкции (пп. 16, 17),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455
(с изменениями от 24 февраля 2010 г.)

Угловой штамп

воинской части

(военкомата)

Форма

Справка

     Сообщается, что ____________________________________________________

                          (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ивший) военную службу по _____________________________________

                                           (контракту, призыву)

(военные сборы) в войсковой части __________________________, относящейся

к Министерству обороны Российской Федерации, ____________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается страховой случай, произошедший с застрахованным)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ______________

_____________________________ уголовное дело ___________________________*

     (фамилия, инициалы)                        (возбуждалось или нет)

     2. Оклады денежного содержания _________________________:

                                     (фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности _____________________________________

                                        (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду _______________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию _______________________________________

                                            (цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

     Командир воинской части ________________________________________

     (Военный комиссар)          (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Начальник финансового органа ___________________________________

                                  (подпись, инициал имени, фамилия)

-------------------------------------------------------------------------

* Если суд вынес решение по этому факту, то копия решения прилагается.