Приложение N 5. Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Приложение N 5
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455
(с изменениями от 24 февраля 2010 г.)

Форма

                                                  Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   паспорт

                                     серия _________ N ___________, выдан

                                     ____________________________________

                                               (кем и когда выдано)

Заявление

       Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате мне страховой суммы по

обязательному   государственному    страхованию    жизни    и    здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,  в связи  с гибелью

(смертью) _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество застрахованного)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                    (указывается наименование отделения

_________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, копия страницы

_________________________________________________________________________

сберегательной книжки заявителя, содержащая полные платежные реквизиты,

_________________________________________________________________________

прилагается,

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: _____________________________________________

                            (указываются фамилии, имена, отчества и их

_________________________________________________________________________

                                 адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"______"_____________  ________ г.

                                Подпись заявителя _______________________

М.П.                            Подпись ____________________ заверяю.

                                         (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись,  инициал  имени,  фамилия  заверяющего  должностного

лица)