Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном (в случае гибели застрахованного лица)

Приложение N 2
к Инструкции (пп. 16, 17),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455
(с изменениями от 24 февраля 2010 г.)

Угловой штамп

воинской части

(военкомата)

Форма

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

     Сообщается, что ___________________________________________________,

                          (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части ___________,

относящейся к  Министерству  обороны Российской Федерации,  в Вооруженных

Силах Российской  Федерации  с  "___"__________  ___  г.,  погиб   (умер)

"____"_____________ ____   г.   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,

контузии), заболевания _________________________________________________,

                        (указываются характер и локализация)

полученного в период прохождения военной  службы  (военных  сборов),  при

обстоятельствах: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По факту гибели (смерти) __________________________ уголовное   дело

                              (фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________*

                         (возбуждалось или нет)

     1. Оклады денежного содержания _________________________ составляли:

                                     (фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности _____________________________________

                                               (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду _______________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию _______________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     2. В личном деле или иных учетно-послужных документах ______________

_____________________________ значатся члены семьи:

   (фамилия, инициалы)

     супруг(а) _________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     дети: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающие _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     мать: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     отец: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Командир воинской части ________________________________________

     (Военный комиссар)          (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Начальник финансового органа ___________________________________

                                  (подпись, инициал имени, фамилия)

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п.4 ст.2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

-------------------------------------------------------------------------

* Если суд вынес решение по факту гибели (смерти), то копия решения прилагается.