Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Минтруда РФ и ПФР от 3 июля 1997 г. NN 35/44 "О формах документов индивидуального (Персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования и инструкции по их заполнению" (отменено)
- Приложение 2. Инструкция по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования
- Приложение 2. Образцы заполнения документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования
Приложение 2. Образцы заполнения документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования
Приложение N 2
к Инструкции по заполнению форм документов
индивидуального (персонифицированного) учета
в системе государственного пенсионного страхования
Образцы заполнения
документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
/-------------\
Форма АДВ-1 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Анкета
застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
| Фамилия С.Е.Р.Г.Е.Е.В Имя А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р Отчество А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч Пол М. (м / ж) Дата рождения "10" М.А.Я 1950 года Место рождения: город (село, дер., ...) У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А район О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й область (край, респ., ...) Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р страна __________________________ Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л. регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А Д.2.0. .К.В. .1.2 Адрес места индекс __________ адрес _____________________ жительства _____________________________________________ фактический _____________________________________________ (заполнять при отличии от адреса по прописке) Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 (домашний и / или рабочий) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.И.К. номер 7.3.5.2.4.7 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1966 года Кем выдан Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г. .Э.Л. Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л. |
Дата заполнения Личная подпись
"02" Ф.Е.В.Р.А.Л.Я 1996 года застрахованного лица СЕРГЕЕВ
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
/-------------\
Форма АДВ-1 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Анкета
застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
| Фамилия С.Е.Р.Г.Е.Е.В Имя А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р Отчество А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч Пол М. (м / ж) Дата рождения "10" М.А.Я 1950 года Место рождения: ОСОБОЕ город (село, дер., ...) 8.7..К.И.Л.О.М.Е.Т.Р район Г.О.Р.Ь.К.О.В.С.К.О.Е. .Ш.О.С.С.Е область (край, О.Р.Е.Х.О.В.О.-.З.У.Е.В.С.К.И.Й респ., ...) Р.А.Й.О.Н страна М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л.А.С.Т.Ь Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л. регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А Д.2.0. .К.В. .1.2 Адрес места индекс __________ адрес _____________________ жительства _____________________________________________ фактический _____________________________________________ (заполнять при отличии от адреса по прописке) Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 (домашний и / или рабочий) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.И.К. номер 7.3.5.2.4.7 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1966 года Кем выдан Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г. .Э.Л. Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л. |
Дата заполнения Личная подпись
"02" Ф.Е.В.Р.А.Л.Я 1996 года застрахованного лица СЕРГЕЕВ
/-------------\
Форма АДВ-2 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Заявление
об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
| Страховой номер 0.0.1.-.0.0.1.-.0.5.5..9.4 Ф.И.О., указанные в Страховом свидетельстве Фамилия П.Е.Т.Р.О.В.А Имя Е.Л.Е.Н.А Отчество В.Л.А.Д.И.М.И.Р.О.В.Н.А Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) Фамилия Г.А.Л.К.И.Н.А Имя _____________________________________________ Отчество _____________________________________________ Пол ___ (м / ж) Дата рождения "__" ____________ 19__ года Место рождения: город (село, дер., ...) _________________________________________ район _________________________________________ область (край, респ., ...) _________________________________________ страна _________________________________________ Адрес индекс __________ адрес _____________________ регистрации _____________________________________________ _____________________________________________ Адрес места индекс __________ адрес _____________________ жительства _____________________________________________ фактический _____________________________________________ (заполнять при отличии от адреса по прописке) Телефоны _____________________________________________ (домашний и / или рабочий) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.I.-.М.Ю. номер 6.0.4.2.7.5 Дата выдачи "22" И.Ю.Л.Я 1996 года Кем выдан 3.4. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы ____________________________________________ |
Дата заполнения Личная подпись
"09" А.В.Г.У.С.Т.А. 1996 года застрахованного лица ГАЛКИНА
/-------------\
Форма АДВ-3 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Заявление
о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
| Данные, указанные в Страховом свидетельстве Фамилия Г.А.Л.К.И.Н Имя Л.Е.В Отчество Ю.Р.Ь.Е.В.И.Ч Пол М (м / ж) Дата рождения "27" М.А.Я 1966 года Место рождения: город (село, дер., ...) Л.Е.Н.И.Н.Г.Р.А.Д район _________________________________________ область (край, респ., ...) _________________________________________ страна _________________________________________ Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) Фамилия _____________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество _____________________________________________ Пол ___ (м / ж) Дата рождения "__" ____________ 19__ года Место рождения: город (село, дер., ...) _________________________________________ район _________________________________________ область (край, респ., ...) _________________________________________ страна _________________________________________ Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л. регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А Д.20. .К.В. .1.2 Адрес места индекс __________ адрес _____________________ жительства _____________________________________________ фактический _____________________________________________ (заполнять при отличии от адреса по прописке) Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 _____________________________________________ (домашний и / или рабочий) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я. 1996 года Кем выдан 3.6. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы ____________________________________________ |
Дата заполнения Личная подпись
"12" А.В.Г.У.С.Т.А 1996 года застрахованного лица ГАЛКИН
Заполняется работодателем
| Для заявления, заверенного работодателем: Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство со страховым номером _______ - _______ - _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. ___________________________________ (ненужное зачеркнуть) |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
/-------------\
Форма АДВ-3 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Заявление
о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
| Данные, указанные в Страховом свидетельстве Фамилия С.Е.В.Е.Р.О.В.А Имя М.А.Р.И.Н.А Отчество Ю.Р.Ь.Е.В.Н.А Пол Ж (м / ж) Дата рождения "27" М.А.Я 1966 года Место рождения: город (село, дер., ...) У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А район О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й область (край, респ., ...) Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р страна __________________________________________ Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) Фамилия К.О.Л.Ь.Ц.О.В.А Имя _____________________________________________ Отчество _____________________________________________ Пол ___ (м / ж) Дата рождения "__" ____________ 19__ года Место рождения: город (село, дер., ...) __________________________________________ район _________________________________________ область (край, респ., ...) _________________________________________ страна _________________________________________ Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л. регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А Д.20. .К.В. .1.2 Адрес места индекс __________ адрес _____________________ жительства _____________________________________________ фактический _____________________________________________ (заполнять при отличии от адреса по прописке) Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 (домашний и / или рабочий) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я. 1996 года Кем выдан 3.6. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы ____________________________________________ |
Дата заполнения Личная подпись
"12" А.В.Г.У.С.Т.А 1996 года застрахованного лица КОЛЬЦОВА
Заполняется работодателем
| Для заявления, заверенного работодателем: Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство со страховым номером 1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3..4.4, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. ___________________________________ (Ненужное зачеркнуть) |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор ВАСИЛЬКОВ ВАСИЛЬКОВ Р.О.
Дата 13 августа 1996 года М.П.
/-------------\
Форма АДВ-9 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Листок исправлений
Наименование ошибочного документа:
/-\ | | Страховое свидетельство \-/ /-\ | | Запрос уточнения сведений \-/ /-\ | | Отказ в выдаче документа \-/ |
Ф.И.О. застрахованного лица, К О Р О Л Е В А
фамилия
содержащиеся в ошибочном И Н Е С А
имя
документе М А Т В Е Е В Н А
отчество
Страховой номер, содержащийся 123 - 456 - 789 56
в ошибочном документе
Заполнять печатными буквами:
| Листок исправлений заполнил работодатель / застрахованное лицо __________________________________ (нужное подчеркнуть) Причина возврата Н.Е.П.Р.А.В.И.Л.Ь.Н.О..У.К.А.З.А.Н.О..И.М.Я документа Правильные данные: Фамилия _____________________________________________ Имя И.Н.Е.С.С.А Отчество _____________________________________________ Пол ___ (м / ж) Дата рождения "__" ____________ 19__ года Место рождения: город (село, дер., ...) _________________________________________ район _________________________________________ область (край, респ., ...) _________________________________________ страна _________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1996 года |
Дата заполнения Личная подпись
"17" М.А.Р.Т.А 1997 года застрахованного лица КОРОЛЕВА
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
/-------------\
Форма АДИ-2 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Запрос уточнения сведений
Уважаемая ПЕТРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
12 ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму "АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО
ЛИЦА" (АДВ-1).
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного
страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас,
анкетными данными:
Фамилия ПЕТРОВА
Имя ЕЛЕНА
Отчество ВЛАДИМИРОВНА
Пол Ж
Дата рождения 24 октября 1955 г.
Место рождения:
город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ
район
область (край, респ., ...)
страна
Документ, удостоверяющий личность:
ПАСПОРТ
Вид документа ___________________________________________________________
(указать название документа: паспорт,
удостоверение личности, ...)
серия XII-МЮ номер 601275
Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1996 года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше
данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного
лица следующими организациями:
| N п/п |
Дата заполнения формы |
Реквизиты работодателя или органа ПФР, принявшего форму |
Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да / нет |
| 1 | 11 января 1996 | ОПФР по г. Санкт - Петербургу г. Кронштадт |
|
| 2 | 01 февраля 1996 | 060-065-012345 АО "ОЧИР" |
Дата заполнения Личная подпись
"__" _____________ 19__ года застрахованного лица ___________
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
/-------------\
Форма АДИ-2 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Запрос уточнения сведений
Уважаемая ПЕТРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
12 января 1996 года Вы представили в ПФР форму
"Анкета застрахованного лица" (АДВ-1).
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного
страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас,
анкетными данными:
Фамилия ПЕТРОВА
Имя ЕЛЕНА
Отчество ВЛАДИМИРОВНА
Пол Ж
Дата рождения 24 октября 1955 г.
Место рождения:
город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ
район
область (край, респ., ...)
страна
Документ, удостоверяющий личность:
ПАСПОРТ
Вид документа ____________________________________________
(указать название документа: паспорт,
удостоверение личности, ...)
серия XII-МЮ номер 601275
Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1996 года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше
данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного
лица следующими организациями:
| N п/п |
Дата заполнения формы |
Реквизиты работодателя или органа ПФР, принявшего форму |
Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да / нет |
| 1 | 11 января 1996 | ОПФР по г. Санкт - Петербургу г. Кронштадт |
Да |
| 2 | 01 февраля 1996 | 060-065-012345 АО "ОЧИР" |
Нет |
Дата заполнения Личная подпись
"17" марта 1996 года застрахованного лица ПЕТРОВА
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
/-------------\
Форма АДВ-8 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Справка о смерти
| Наименование организации, предоставившей справку: О.Т.Д.Е.Л. .З.А.Г.С. .Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.А.С.Т.И |
Заполнять печатными буквами:
| Фамилия С.Е.Р.Г.Е.Е.В Имя А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р Отчество А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч Пол М (м / ж) Дата рождения "10" М.А.Я 1950 года Место рождения: город (село, дер., ...) Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь район __________________________________________ область (край, респ., ...) М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л.А.С.Т.Ь страна __________________________________________ Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л. регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А Д.2.0. .К.В. .1.2 Дата смерти "02" С.Е.Н.Т.Я.Б.Р.Я 1996 года Данные указаны в соответствии с документом: Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т (указать название документа: паспорт, удостоверение личности, ...) серия X.I.I.-.И.К номер 7.3.5.2.4.7 Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1966 года Кем выдан Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г. .Э.Л. Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л. |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Заведующий отделом загс ПАВЛИЧЕВ ПАВЛИЧЕВ В.М.
Дата 25 сентября 1996 года М.П.
Образец заполнения документа
/-----------\ /-----------\
Форма АДВ-6 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
\-----------/ \-----------/
Опись документов, передаваемых работодателем
| Реквизиты работодателя, передающего документы: Регистрационный номер 1.2.3.-.4.5.6.-.0.2.3.4.5.6 Наименование Ц.Н.И.И.Т.М.А.Ш _______________________________________________________________ |
Примечания: _____________________________________________________________
| Наименование входящего документа | Количество документов данного типа в пачке |
| Анкета застрахованного лица | |
| Заявление об обмене страхового свидетельства |
|
| Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства |
|
| Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах |
200 |
| Итого документов всех типов: | 200 |
Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем
(дискетой):
Номер пачки, присвоенной работодателем .2.
Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о
трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных
страховых взносах":
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период (итого
по пачке):
| общие начисления, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке) |
||
| всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
|
| Итого: | 60000000000 | 20000000 |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 января 1996 года М.П.
Образец исходящего документа
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
/-----------\ /----------\
Форма АДИ-5 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
\-----------/ \----------/
Сопроводительная ведомость
| Реквизиты работодателя, которому передаются документы: Регистрационный номер 123-456-023456 Наименование "ЦНИИТМАШ" Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР 060-055; 1996/102 Дата приема 02 февраля 1996 |
Примечания: _____________________________________________________________
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Количество: Документов в пачке 003
Страниц описи 001
| N п/п |
Страховой номер застрахованного лица |
Ф.И.О. застрахо- ванного лица |
Тип исходящего документа |
Дата полу- чения |
Под- пись полу- чателя |
Дополни- тельные сведения |
| 1 | 113-313-444 56 | Иванов А.П. |
Страховое свидетельст- во |
|||
| 2 | 113-398-765 56 | Маков И.П. |
Страховое свидетельст- во |
|||
| 3 | Петров П.А. |
Запрос уточ- нения сведе- ний |
||||
| 4 | 112-233-445 00 | Сидоров Т.Т. |
Отказ в выдаче документа |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Образец заполненного документа
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
/-----------\ /----------\
Форма АДИ-5 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
\-----------/ \----------/
Сопроводительная ведомость
| Реквизиты работодателя, которому передаются документы: Регистрационный номер 123-456-023456 Наименование "ЦНИИТМАШ" Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР 060-055; 1996/102 Дата приема 02 февраля 1996 |
Примечания: _____________________________________________________________
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Количество: Документов в пачке 004
Страниц описи 001
| N п/п |
Страховой номер застрахованного лица |
Ф.И.О. застра- хован- ного лица |
Тип исходящего документа |
Дата получе- ния |
Под- пись полу- чателя |
Допол- нитель- ные сведе- ния |
| 1 | 113-313-444 56 | Иванов А.П. |
Страховое свидетельст- во |
05.03.96 | Иванов | |
| 2 | 113-398-765 56 | Маков И.П. |
Страховое свидетельст- во |
06.03.96 | Маков | |
| 3 | Петров П.А. |
Запрос уточ- нения сведе- ний |
уволен | |||
| 4 | 112-233-445 00 | Сидоров Т.Т. |
Отказ в выдаче документа |
10.03.96 | остав- лен |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 марта 1996 года М.П.
Образец заполнения документа
/-----------\ /----------\
Форма АДВ-7 Код по ОКУД | | Код по ОКУД | |
\-----------/ \----------/
Справка о соответствии
| Реквизиты организации, представившей справку: Регистрационный номер 1.2.3.-.4.5.6.-.1.2.3.4.5.6 Наименование Ц.Н.И.И.Т.М.А.Ш _______________________________________________________________________ |
Заполнять печатными буквами:
| Застрахованное лицо Фамилия Г.А.Л.К.И.Н Имя Л.Е.В Отчество Ю.Р.Ь.Е.В.И.Ч поступил(а) на работу "04" М.А.Р.Т.А 1987 года На основании страхового свидетельства со страховым номером 0.0.2.-.0.0.4.-.0.5.6..2.3 сведения о его (ее) стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. ___________________________________ (ненужное зачеркнуть) |
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 марта 1996 года М.П.
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
/-------------\
Форма СЗВ-1 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении),
доходе и начисленных страховых взносах
застрахованного лица
/---------------------\
Страховой номер 1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1..9.9 |/-\ Тип формы |
||x| |
Фамилия Ж.У.К.О.В.А |\-/ исходная |
|/-\ |
Имя Н.И.Н.А |\-/ корректирующая |
|/-\ |
Отчество П.Е.Т.Р.О.В.Н.А |\-/ отменяющая |
|/-\ |
Отчетный период: I квартал 1996 года |\-/ назначение пенсии|
\---------------------/
Сведения о работодателе:
Регистрационный номер 0.6.0.-.0.5.5.-.0.0.1.0.1.1
Наименование 1.5. .Г.О.Р. .Б.О.Л.Ь.Н.И.Ц.А
Категория плательщика страховых взносов: код Н.Р. наименование
Н.А.Е.М. / .Р.А.Б.О.Т.Н.И.К
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем 2.6.0.4.0.0
уплачиваемых из заработка
застрахованного лица 9.3.0.0
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период:
| месяц | общие начисления, учитываемые при назначении пенсии | |
| всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
|
| январь | 330000 | |
| февраль | 270000 | 30000 |
| март | 330000 | |
| апрель | ||
| май | ||
| июнь | ||
| июль | ||
| август | ||
| сентябрь | ||
| октябрь | ||
| ноябрь | ||
| декабрь | ||
| Итого | 930000 | 30000 |
Номер договора __________________________________
Дата заключения "__" ___________ 199_ года
Вид выплаты __________________________
Стаж работы за отчетный период:
| N | Начало периода (дд.мм. гг) |
Конец периода (дд.мм. гг) |
Терри- тори- альные условия (код) |
Особые усло- вия труда (код) |
Исчисляемый трудовой стаж |
Выслуга лет | ||
| осно- вание (код) |
допол- нитель- ные сведе- ния |
осно- вание (код) |
допол- нитель- ные сведе- ния |
|||||
| 1 | 01.01.97 | 31.03.97 | ХИРУРГД | |||||
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 апреля 1997 года М.П.
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
/-------------\
Форма СЗВ-1 Код по ОКУД | | Образец заполнения
\-------------/ документа
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении),
доходе и начисленных страховых взносах
застрахованного лица
/---------------------\
Страховой номер 1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1..9.9 | Тип формы |
|/-\ |
Фамилия П.О.П.О.В |\-/ исходная |
|/-\ |
Имя А.Н.Д.Р.Е.Й ||x| корректирующая |
|\-/ |
Отчество В.А.С.И.Л.Ь.Е.В.И.Ч |/-\ |
|\-/ отменяющая |
Отчетный период: II квартал 1996 года |/-\ |
|\-/ назначение пенсии|
\---------------------/
Сведения о работодателе:
Регистрационный номер 0.8.7.-.0.0.0.-.0.0.0.1.2.3
Наименование А.О.."С.Т.А.Л.Е.П.Р.О.К.А.Т".
Категория плательщика страховых взносов: код Н.Р. наименование
Н.А.Е.М. / .Р.А.Б.О.Т.Н.И.К
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем 4.2.0.0.0.0
уплачиваемых из заработка
застрахованного лица 1.5.0.0.0
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период:
| месяц | общие начисления, учитываемые при назначении пенсии | |
| всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
|
| январь | ||
| февраль | ||
| март | ||
| апрель | 500000 | |
| май | 500000 | |
| июнь | 500000 | |
| июль | ||
| август | ||
| сентябрь | ||
| октябрь | ||
| ноябрь | ||
| декабрь | ||
| Итого | 1500000 | |
Номер договора 3.4./.1.5
Дата заключения "02" Ф.Е.В.Р.А.Л.Я 1997 года
Вид выплаты П.Р.О.Ч.Е.Е
Стаж работы за отчетный период:
| N | Начало периода (дд.мм. гг) |
Конец периода (дд.мм. гг) |
Тер- ри- тори- аль- ные усло- вия (код) |
Особые условия труда (код) |
Исчисляемый трудовой стаж |
Выслуга лет | ||
| осно- вание (код) |
допол- нитель- ные сведе- ния |
осно- вание (код) |
допол- нитель- ные сведе- ния |
|||||
| 1 | 03.02.97 | 30.06.97 | 3П12А | |||||
| 1110100а- | 16626 | |||||||
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 июля 1997 года М.П.