Приложение 5. Справка об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

Приложение 5

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы в системе МВД России

Угловой штамп                                        В страховую компанию

органа внутренних дел,                               ____________________

воинской части

Справка
об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном
лице и размере оклада месячного денежного содержания
застрахованного лица

_________________________________________________________________________

         (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу (военные сборы) _________________________

                                        (указывается подразделение органа

______________________________________________, относящейся к МВД России,

внутренних дел или номер войсковой части)

                              /-----------\

                              |1 |2 |3 |4 |

                              \-----------/

(зачеркнуть нужный  квадрат:  1  -  органы  внутренних  дел (кроме ГУГПС,

ГУВО);  2 - внутренние войска;  3 - подразделения противопожарной  службы

(ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной охраны (ГУВО).

"___"____________ 199 _ г.  установлена:  инвалидность;  получено тяжелое

или легкое увечье (ранение,  травма, контузия); досрочно уволен с военной

службы, освобожден от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно

годным к военной службе (нужное - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (указываются подробные обстоятельства и причины

_________________________________________________________________________

    страхового события по материалам служебной проверки либо органов

_________________________________________________________________________

                   следствия (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Оклады месячного денежного содержания ___________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

на день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ___________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию  ____________________________

                                                 (цифрами и прописью)

Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за счет:

                              /-----------\

                              |1 |2 |3 |4 |

                              \-----------/

(зачеркнуть нужный квадрат:  1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет субъектов

Российской  Федерации;  3  -  по  заключенным  договорам;  4  -  средства

хозрасчетных подразделений).

     2. Уволен или нет со службы _______________________________________.

                                (указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел,

командир воинской части             ___________        _________________

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       (___________)      (_________________)

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)