Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

Приложение 2

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе МВД России

Угловой штамп                                        В страховую компанию

органа внутренних дел                                ____________________

воинской части

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях
о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного
содержания застрахованного лица

_________________________________________________________________________

        (воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу (военные сборы) в ____________________________________

                                        (указывается подразделение органа

______________________________________________, относящейся к МВД России,

внутренних дел или номер войсковой части)

                              /-----------\

                              |1 |2 |3 |4 |

                              \-----------/

(зачеркнуть нужный  квадрат:  1  -  органы  внутренних  дел (кроме ГУГПС,

ГУВО);  2 - внутренние войска;  3 - подразделения противопожарной  службы

(ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной охраны (ГУВО).

погиб (умер) "___"_______ 199  _  г.  в  период  прохождения  службы,  до

истечения  одного  года  после  увольнения  со  службы  вследствие увечья

(ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,  полученного  в   период

прохождения службы, военных сборов (нужное - подчеркнуть)

гибель (смерть) наступила _______________________________________________

                          (указываются подробные обстоятельства и причины

_________________________________________________________________________

 гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов следствия

_________________________________________________________________________

                        (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. В личном деле, учетно-послужных документах ______________________

                                 (фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество и даты рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающие _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

мать ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

     2. Оклады месячного денежного содержания ___________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

на день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ___________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию  ____________________________

                                                 (цифрами и прописью)

Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за счет:

                              /-----------\

                              |1 |2 |3 |4 |

                              \-----------/

(зачеркнуть нужный квадрат:  1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет субъектов

Российской  Федерации;  3  -  по  заключенным  договорам;  4  -  средства

хозрасчетных подразделений).

     3. Исключен из списков личного состава с "___"_____________ 199 _ г.

приказом __________________________ от "___"__________ 199 _ г. N ______.

         (указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел

(командир воинской части)          (___________)      (_________________)

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       (___________)      (_________________)

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)