Приложение 3. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

Приложение 3

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе МВД России

В страховую компанию

____________________

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица/выгодоприобретателя)

проживающего(ей) ________________________________________________

                              (указывается полный домашний адрес)

Заявление
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель
имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными
правовыми актами Российской Федерации

     В  соответствии  с  пунктом   3   статьи   1   Федерального   закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ  я, _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________

                                                        (указывается вид

_________________________________________________________________________

   страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного - его

_________________________________________________________________________

  воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество и родственное

_________________________________________________________________________

                  отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно ______________________________________________

                       (указываются иные федеральные законы и нормативные

_________________________________________________________________________

 правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми заявитель

_________________________________________________________________________

        имеет право на получение страховой суммы по обязательному

_________________________________________________________________________

   государственному страхованию, и наименование страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому акту) не получал.

     Дата ___________                    Подпись заявителя ______________

Подпись _____________________________ заверяю.

        (инициалы, фамилия заявителя)

_________________________________________________________________________

          (инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

                        командира воинской части)

     Дата ___________                              Подпись ______________

 М.П.

  (печать)