Приложение 6. Справка ВВК о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение 6

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе МВД России

Угловой штамп ВВК

                                         Справка  N

Контрольный талон

к справке N _____      Выдана ___________________________________________

Справка выдана                 (специальное (воинское) звание, фамилия,

_________________                          имя, отчество)

(фамилия, имя,         19 __ года рождения в том,  что  он  находился  на

_________________      стационарном (амбулаторном) лечении в ____________

отчество)              __________________________________________________

19 ___ г.р.                   (наименование лечебного учреждения)

Находился на лечении   с "___"_______ 19 __ г. по "___"______ 19 __ г. по

с ____________ 19  г.  поводу ___________________________________________

по ___________ 19  г.  __________________________________________________

Диагноз                __________________________________________________

(полный):____________              (указать полный диагноз)

_____________________  что в соответствии с разделом ___________ Перечня,

_____________________  утвержденного     постановлением     Правительства

_____________________  Российской  Федерации  от  28 июля 1998 г.  N 855,

_____________________  относится к ______________________________________

Домашний                            (указывается: тяжелому или легкому)

адрес: ______________  увечью (ранению, травме, контузии).

_____________________  __________________________________________________

_____________________    (указать когда, где, при каких обстоятельствах

_____________________  __________________________________________________

Мед. карта N ________     получено увечье (ранение, травма, контузия)

Председатель           __________________________________________________

ВВК _________________  __________________________________________________

       (фамилия)       __________________________________________________

    _________________  __________________________________________________

       (подпись)       __________________________________________________

"  "________ 19 __ г.  Председатель ВВК ____________

Контрольный талон                        (фамилия)

служит для учета                                        _________________

выданных справок для                                        (подпись)

получения страховых    "  "________ 19 __ г.

сумм

                                  М.П.

                                (печать)