Приложение 4. Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение 4

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе МВД России

В страховую компанию

от _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

проживающ ________ по адресу:___________________

________________________________________________

телефоны: служебный ____________________________

домашний ____________________________

Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в  связи  с

_________________________________________________________________________

         (указывается характер страхового события в соответствии

_________________________________________________________________________

                  с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

     Выплату  прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _______________________________________________________________________

      (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала,

_________________________________________________________________________

             другого банка, наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

          (указываются документы, определенные, соответственно,

_________________________________________________________________________

                   подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

     Дата ___________                    Подпись заявителя ______________

Подпись заявителя _____________________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

          (инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

                        командира войсковой части)

     Дата ___________                              Подпись ______________

М.П.

(печать)