Приложение 1. Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Приложение 1

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников органов внутренних

дел, военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе МВД России

В страховую компанию

От ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ _____ по адресу: ____________

_______________________________________

телефоны: служебный ___________________

домашний ___________________

Заявление

     Прошу рассмотреть  вопрос о выплате мне страховой суммы  в  связи  с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

_________________________________________________________________________

                       его фамилия, имя, отчество)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

_________________________________________________________________________

    (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала  или

             другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у _____ имеются другие члены семьи, проживающие

                     (фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

 (указывается супруг(а), дети, родители погибшего(умершего) либо другие

                    выгодоприобретатели и их адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

                  (указываются документы, определенные

_________________________________________________________________________

                  подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата                                  Подпись заявителя _________________

Подпись заявителя __________________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

     (должность, инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

                        командира воинской части)

                                              Дата ______________________

М.П.

(печать)