Приложение 5. Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным

Угловой штамп                                                Приложение 5

военно-врачебной комиссии                                    к Инструкции

(подп."д" п.3.2),

утвержденной приказом ФСБ РФ

от 15 февраля 1999 г. N 57

Справка N ____________
от ____ ______________ ________ г.

     Выдана ______________________________________________________ в том,

                    (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

__________________________ получил ______________________________________

     (число, месяц, год)            (тяжелое или легкое увечье (ранение,

_________________________________________________________________________

травму, контузию), заболевание) (указывается развернутый окончательный

_________________________________________________________________________

    диагноз и состояние функции по завершении основного курса лечения)

в связи с чем находился на  лечении с ________________________________ г.

по ____  _____________ г. в _____________________________________________

с ____  ______________ г. по _________________________________________ г.

в _______________________________________________________________________

              (указывается наименование лечебных учреждений)

Справка выдана для предъявления Страховщику для решения вопроса о выплате страховых сумм.

     Председатель ВВК  ___________________ ______________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

     Секретарь ВВК ________________________ _____________________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.