Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

Штамп органа федеральной                                     Приложение 2

службы безопасности                                          к Инструкции

(подп."а" и "б" п.3.2),

утвержденной приказом ФСБ РФ

от 15 февраля 1999 г. N 57

В адрес Страховщика

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

     Сообщается, что __________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в органах  федеральной  службы

безопасности с  ________________________,

                   (число, месяц, год)

погиб(умер)  ________  _____  г.  вследствие  увечья  (ранения,   травмы,

контузии), заболевания  ________________________________________________,

                                   (указывается вид и характер)

полученных в период прохождения  военной  службы  (военных  сборов),  при

обстоятельствах:  _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Оклады денежного содержания ___________________ составляли:

                                    (фамилия, инициалы)

     а) оклад по штатной воинской должности _____________________________

                                                  (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду ______________________________________________;

                                        (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию ______________________________________.

                                            (цифрами и прописью)

     2. В личном деле или иных учетно-послужных документах ______________

                                                            (фамилия,

________________  значатся члены семьи:

инициалы)

     Супруга (супруг): _________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

     проживающая (проживающий): ________________________________________;

                                        (точный почтовый адрес)

     дети: _____________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     проживающие _______________________________________________________;

                                   (точный почтовый адрес)

     мать: _____________________________________________________________,

     проживающая _______________________________________________________;

                                   (точный почтовый адрес)

     отец: _____________________________________________________________,

     проживающий _______________________________________________________;

                                   (точный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции"

Руководитель органа федеральной

службы безопасности

___________________   _______________________   _________________________

(воинское звание)          (подпись)             (фамилия, инициалы)

Начальник финансового органа

___________________   _______________________   _________________________

(воинское звание)          (подпись)             (фамилия, инициалы)

М.П.

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28.03.98 г. N 52-ФЗ.