Приложение 1. Заявление о выплате страховой суммы от выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию

Приложение 1

к Инструкции

(подп."а" и "б" п.3.2),

утвержденной приказом ФСБ РФ

от 15 февраля 1999 г. N 57

В адрес Страховщика

от __________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

______________________________

______________________________

удостоверение личности N _____

(паспорт (серия, номер) _____,

выданное _____________________

(кем и дата выдачи)

______________________________

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм  в   связи

с ______________________________________________________________________.

                     (указывается причина обращения)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                        (указывается наименование

________________________________________________________________________.

      отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

      Одновременно сообщаю, что у _______________________________________

                                       (фамилия и инициалы погибшего

______________ имеются другие члены семьи:

(умершего)

_________________________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество и их адреса)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            Подпись заявителя ___________________________

____ _______________ ____ года

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

М.П.                        Подпись _____________________________ заверяю

                                          (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(наименование  должности  и  подпись,  инициалы  и  фамилия   заверяющего

должностного лица)