Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Инструкции (п.18),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 2 февраля 1999 г. N 55
(с изменениями от 4 июля 2009 г.)

Форма

Руководителю

________________________________

(наименование организации)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________,

проживающего по адресу: ________

________________________________

_______________________________,

паспорт (серия, номер) ________,

выданный _______________________

(кем и когда выдан)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы, отчисления с военных сборов в связи с признанием меня негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы.

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                          (указывается  наименование

_________________________________________________________________________

      отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая полные

_________________________________________________________________________

     платежные реквизиты, прилагается)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._________________________________________________________________;

     2._________________________________________________________________;

     3._________________________________________________________________;

     "___"___________ _______ года

                      Подпись заявителя _________________________________

М.П.

                      Подпись ___________________________________ заверяю

                                        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)