Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Инструкции (п.15),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 2 февраля 1999 г. N 55
(с изменениями от 4 июля 2009 г.)

 

Форма

Руководителю

________________________________

(наименование организации)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________,

проживающего по адресу: ________

________________________________

_______________________________,

паспорт

________________________________

(кем и когда выдан)

 

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи  с  гибелью  (смертью),  наступившей  при  исполнении  обязанностей

военной службы, моего (ей) ______________________________________________

                                 (указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________________

           воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                      (указывается    наименование

_________________________________________________________________________

     отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая полные

_________________________________________________________________________

            платежные реквизиты, прилагается)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     "___"___________ ______ года

                    Подпись заявителя ___________________________________

М.П.                Подпись ____________________________________ заверяю.

                                     (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)