Приложение. Инструкция о порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан РФ на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

Приложение

к приказу Минздрава РФ

и Федерального фонда ОМС

от 11 декабря 1998 г. N 361/99

Инструкция
о порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

I. Общие положения

1.1. Настоящая Инструкция устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного и вневедомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации (далее - граждан) лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (далее - лекарства) бесплатно или с 50-процентной скидкой со стоимости (далее - на льготных условиях) при амбулаторном лечении в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

1.2. Цель ведомственного и вневедомственного контроля:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации прав граждан на получение лекарств при амбулаторном лечении бесплатно или с 50-процентной скидкой со стоимости;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и фондов обязательного медицинского страхования;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.

1.3. Контроль за назначением и обеспечением граждан при амбулаторном лечении лекарствами на льготных условиях осуществляется в виде проводимых постоянно и периодически ведомственных, вневедомственных и совместных экспертиз обоснованности медикаментозного лечения.

Постоянный ведомственный и вневедомственный контроль осуществляется регулярно в случаях, установленных пунктами 2.3. и 3.3. настоящей Инструкции.

Периодический ведомственный, вневедомственный и совместный контроль проводится в соответствии с планами организационных мероприятий, утверждаемыми органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования соответствующих уровней в виде:

- плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы любых случаев выписки льготных рецептов;

- целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы выписки льготных рецептов гражданам, отнесенным к определенной льготной группе, в том числе при наличии заболеваний, дающих право на обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении на льготных условиях, а также в случаях жалоб или претензий граждан.

II. Ведомственный контроль

2.1. Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней в пределах своей компетенции.

Для осуществления контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений, представители профессиональных медицинских объединений.

2.2. Уровни ведомственного контроля:

первый уровень - заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе;

второй уровень - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;

третий уровень - клинико-экспертная комиссия, главные штатные и внештатные специалисты органа управления здравоохранением административно-территориального образования, входящего в состав субъекта Российской Федерации;

четвертый уровень - клинико-экспертная комиссия, главные штатные и внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

пятый уровень - главные штатные и внештатные специалисты Управления организации медицинской помощи населению и Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России.

2.3. Постоянному ведомственному контролю подлежат все случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", и в составленные Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минздраве России списки NN 1 и 2 "сильнодействующих" и "ядовитых" веществ и веществ таблицы I и II Конвенции Организации Объединенных Наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года;

- сверх территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее - Перечень), входящих в формуляры лекарственных средств по фармакологическим группам и стоимости для осуществления аналоговой замены;

- стоимость которых превышает четыре минимальных размера оплаты труда, а также при одновременном назначении одним врачом пяти и более лекарственных препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний и формуляры лекарственных средств для осуществления аналоговой замены.

2.4. Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень, осуществляются на первом уровне контроля не реже одного раза в 3 месяца.

Экспертизе подвергается не менее 15% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 25% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

2.5. Все случаи выписки льготных рецептов на лекарства, указанные в п.2.3, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан подлежат обязательному постоянному контролю второго уровня.

Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения любых лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в полгода.

При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

2.6. В планах организационных мероприятий, утверждаемых органом управления здравоохранением соответствующего уровня, должны предусматриваться плановые и целевые проверки обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:

- на третьем уровне - не реже одного раза в год;

- на четвертом уровне - не реже одного раза в два года;

- на пятом уровне - при проведении комплексных проверок деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Ведомственный контроль третьего и четвертого уровня за выпиской льготных рецептов должен осуществляться в каждом лечебно-профилактическом учреждении не реже одного раза в три года.

III. Вневедомственный контроль

3.1. Вневедомственный контроль осуществляется экспертами страховых медицинских организаций или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика, в случаях использования средств медицинского страхования для оплаты лекарств, получаемых гражданами при амбулаторном лечении на льготных условиях.

3.2. Вневедомственный контроль обоснованности расходования финансовых средств, направляемых на обеспечение граждан лекарствами на льготных условиях осуществляется путем проведения экспертиз первичных медицинских документов (амбулаторных карт граждан) и поступивших к оплате льготных рецептов.

3.3. Порядок и условия проведения вневедомственного контроля вносятся отдельными пунктами в договор с лечебно-профилактическим учреждением на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию или определяются отдельным договором о порядке взаимодействия по обеспечению льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения отдельным категориям граждан в случаях оплаты за счет средств медицинского страхования.

3.4. Вневедомственной экспертизе подлежат все случаи выписки при амбулаторном лечении льготных рецептов на лекарства:

- сверх территориального Перечня, в том числе входящие в формуляры лекарственных средств по фармакологическим группам и стоимости для осуществления аналоговой замены;

- более 10 лекарственных препаратов для одного гражданина одномоментно или более 20-30 лекарственных препаратов для одного гражданина в течение месяца;

- стоимость которых превышает шесть минимальных размеров оплаты труда для одного лекарственного препарата;

- разрешенные к применению в установленном порядке, но не входящие в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний и формуляры лекарственных средств для осуществления аналоговой замены.

3.4. Плановый вневедомственный контроль за обоснованностью выписки льготных рецептов при амбулаторном лечении граждан проводится не чаще одного раза в квартал.

Целевой вневедомственный контроль в этих случаях проводится по мере необходимости, но не чаще одного раза в месяц.

IV. Совместный контроль

4.1. Совместный контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней совместно с экспертами страховых медицинских организаций и/или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика, (далее именуемых "Стороны") в случаях, указанных в пп.3.1. и 3.2.

4.2. Совместный контроль проводится в виде плановых и целевых проверок не реже одного раза в два года.

V. Результаты контроля

5.1. Результаты ведомственного контроля первого уровня, проводимого в соответствии с п.2.4. настоящей Инструкции, оформляются в виде записей в журнале произвольной формы.

Результаты ведомственного контроля второго уровня, проводимого в соответствии с пп.2.3 и 2.5. настоящей Инструкции, оформляются в виде протокола в книге записей заключений клинико-экспертной комиссии.

5.2. Результаты проведения плановых и целевых ведомственных, вневедомственных и совместных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях, проводимых в соответствии с настоящей Инструкцией, оформляются в виде акта.

5.3. В случаях выявления при проведении ведомственного контроля необоснованного назначения гражданам лекарств на льготных условиях, неправильного оформления льготных рецептов и медицинской документации, лица, виновные в этом, несут ответственность согласно действующему законодательству Российской Федерации.

5.4. В случаях выявления при проведении вневедомственного и совместного контроля необоснованного назначения гражданам лекарств на льготных условиях, неправильного оформления льготных рецептов и медицинской документации, лечебно-профилактическое учреждение несет ответственность в соответствии с договором на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию в части оплаты при амбулаторном лечении лекарственных средств или с договором о порядке взаимодействия по обеспечению льготного лекарственного отпуска отдельным категориям граждан.

VI. Спорные случаи и ответственность Сторон

6.1. Спорные случаи при несогласии Сторон с результатами вневедомственного и совместного контроля рассматриваются согласительными комиссиями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации или при Минздраве России и Федеральном фонде обязательного медицинского страхования либо в судебном порядке.

6.2. При проведении всех видов контроля за льготным лекарственным обеспечением граждан Стороны соблюдают требования по сохранению врачебной тайны.