Приложение N 4. Протокол о нарушении требований пожарной безопасности в лесах

Приложение N 4

к Инструкции

_________________________________________________________________________

              (наименование лесохозяйственного предприятия)

                           Протокол N_________

               о нарушении требований пожарной безопасности

                                 в лесах

19______года "___"____________________________________ настоящий протокол

составил_________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя и отчество составителя протокола)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место составления протокола)

о нижеследующем:

     1. При обследовании_________________________________________________

                             (номер квартала, наименование урочища,

_________________________________________________________________________

 лесничества,  наименование,  принадлежность  и  место  расположения

_________________________________________________________________________

                                объекта)

мною установлено:________________________________________________________

                        (в чем конкретно выразилось нарушение и время

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                его совершения)

_________________________________________________________________________

     что является  нарушением   требований пожарной безопасности в лесах,

предусмотренных пунктом__________________________________________________

                                   (номер пункта, полное наименование

_________________________________________________________________________

 нормативного  акта,  кем  утвержден,  дата  утверждения и  N акта)

_________________________________________________________________________

     2. Непосредственным нарушителем, ответственным за нарушение,

является:                              (ненужное зачеркнуть)

     фамилия, имя, отчество______________________________________________

     год рождения________________________________________________________

     место жительства____________________________________________________

                                    (подробный адрес)

_________________________________________________________________________

     место работы, учебы и должность_____________________________________

_________________________________________________________________________

     размер заработка____________________________________________________

     семейное положение__________________________________________________

                             (число членов семьи, количество иждивенцев)

_________________________________________________________________________

     документ,  удостоверяющий  личность нарушителя (лица, ответственного

за нарушение)____________________________________________________________

                          (наименование документа, его номер,

_________________________________________________________________________

                               кем и когда выдан)

     3. Был ли  ранее оштрафован  нарушитель   за  нарушение   требований

пожарной безопасности в лесах и когда, сколько раз_______________________

_________________________________________________________________________

(заполняется  по  данным   лесничества,  лесохозяйственного  предприятия)

_________________________________________________________________________

     4. Объяснение нарушителя  (лица,  ответственного  за  нарушение,  по

существу содержания протокола____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Подпись  составителя протокола______________________

                     Подпись    нарушителя   (лица,

                     ответственного за нарушение)**______________________

------------------------------

* При составлении протокола представителем общественной организации или органа общественной самодеятельности указывается ее полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество составителя протокола.

** В случае отказа нарушителя (лица, ответственного за нарушение) от подписания протокола, в нем делается отметка об этом.