Приложение 3. Акт технического осмотра транспортного средства

Приложение 3
к п.26.1 Правил проведения государственного
технического осмотра транспортных средств
Государственной инспекцией безопасности
дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации

 

Акт 00 АА 000000
технического осмотра транспортного средства

 

                     " _____ " __________ 199 __ г.

 

     Государственный  регистрационный знак _____ Идент. N (VIN) _________

     Марка, модель ____ Предприятие-изготовитель ________________________

     Тип ___________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) ___ Год выпуска ___

     Модель, N двигателя ___ N шасси (рамы) _____________________________

     N кузова ____________________ Цвет _________________________________

     Регистрационный документ _________________________ серия ___ N______

                              (наименование документа)

     Документ, подтверждающий право владения ____________________________

                                            (наименование документа)

     серия________________ N ____________________________________________

     Владелец ___________________________________________________________

               (наименование юридического лица или и., о., фамилия

_________________________________________________________________________

физического лица)

     Адрес владельца транспортного средства _____________________________

                                             (юридический адрес или

_________________________________________________________________________

адрес физического лица)

     Доверенное лицо ____________________________________________________

                      (и., о., фамилия, адрес, серия, номер доверенности,

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

     Зарегистрировано в _________________________________________________

                            (наименование подразделения ГИБДД)

     Согласно путевому листу N __ от " __ " ______ 199 __ г. выпуск     в

рейс разрешил

_________________________________________________________________________

                         (должность, и., о., фамилия)

     Осмотр проведен ____________________________________________________

                      (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,

_________________________________________________________________________

фамилия, номер нагрудного знака сотрудника, проводившего осмотр)

     Обнаружены технические неисправности _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: _______________________ Эксплуатация запрещена _________

                 (исправен, неисправен)                        (форма

_________________________________________________________________________

запрещения эксплуатации)

_________________________________________________________________________

 (подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный номерной штамп)

     Акт получил ________________________________________________________

                    (и., о., фамилия,  подпись  водителя,  владельца  или

_________________________________________________________________________

доверенного лица)

     После устранения неисправностей необходимо  представить транспортное

средство на осмотр по адресу: ___________________________________________

___________________________________________, имея на руках настоящий акт.

     Повторный осмотр проведен " __ " _____ __ г. Заключение ____________

                                                             (исправен,

_________________________________________________________________________

неисправен)

     Государственный инспектор безопасности дорожного движения __________

_________________________________________________________________________

    (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись,

_________________________________________________________________________

                         личный номерной штамп)

     Талон  о  прохождении    государственного    технического    осмотра

(государственные регистрационные знаки) _________________________________

                                         (серия, номер талона, гос. рег.

________ получил ________________________________________________________

знака)            (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или

_________________________________________________________________________

доверенного лица)

     Акт выдан для предъявления _________________________________________

 

"Заверил"

 

М.П. " __ " ________ __ г. ______________________________________________

                           (должность руководителя подразделения ГИБДД,

_________________________________

звание, и. о., фамилия, подпись)