Приложение N 1. Справка о гибели (смерти) прокурора или следователя в связи с исполнением своих служебных обязанностей.

Приложение N 1

к подпункту "а" пункта 13 Инструкции

Угловой штамп

прокуратуры

Генеральному директору ОАО

"Военно-страховая компания"

103031, Москва, ул.Б.Лубянка, 11а

Справка

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                               (занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

работавший в ____________________________________________________________

                               (наименование прокуратуры)

погиб (умер) " ___" _________ 19__ г. вследствие телесных повреждений или

иного     повреждения    здоровья,    полученных  в  связи  со  служебной

деятельностью. Свидетельство о смерти серия ______ номер ______, выданное

_________________________________________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                                свидетельство о смерти, и дата выдачи)

     Среднемесячная заработная плата ____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляла ______________________________________

_________________________________________________________________________

                               (цифрами и прописью)

Страховая сумма (180-кратный  среднемесячный  заработок  застрахованного)

составляет ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (цифрами и прописью)

     Наследниками застрахованного являются:

     1. _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (точный почтовый индекс и адрес)

     2. _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (точный почтовый индекс и адрес)

     3. _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (точный почтовый индекс и адрес)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с законодательством Российской Федерации страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного вследствие телесных повреждений или иного повреждения здоровья, полученных в связи со служебной деятельностью.

Приложение:      1. Копия акта, материалов расследования ________________

                 2. Копия свидетельства о смерти серия __________________

             Руководитель _______________________________________________

                                    (наименование прокуратуры)

                          _______________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

             Главный бухгалтер __________________________________________

                                         (подпись, фамилия)

                   М.П.