Приложение N 2. Заявление наследников о выплате им страховой суммы в связи с гибелью (смертью) прокурора или следователя при исполнении им служебных обязанностей

Приложение N 2

к подпункту "а" пункта 13 Инструкции

Генеральному директору ОАО

"Военно-страховая компания"

103031, Москва, ул.Б.Лубянка, 11а

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

______________________________________________

проживающ _____ по адресу: ___________________

(указывается  точный  почтовый индекс и адрес)

______________________________________________

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

                 (занимаемая должность, фамилия, имя, отчество погибшего)

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о праве на наследство прилагается.

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                         (указывается N отделения

_________________________________________________________________________

     Сбербанка, населенный пункт, в котором он расположен и другие

_________________________________________________________________________

               банковские реквизиты ОСБ - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

                            Подпись заявителя _____________________

Подпись _____________________________ заверяю

             (фамилия, инициалы)

                      Руководитель ______________________________________

                                            (подпись, фамилия)

                             М.П.