Приложение N 3. Справка, выдаваемая прокурору или следователю в случае причинения ему увечья или иного повреждения здоровья, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

Приложение N 3

к пункту 13 Инструкции

Угловой штамп

прокуратуры

Генеральному директору ОАО

"Военно-страховая компания"

103031, Москва, ул.Б.Лубянка, 11а

Справка

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                   (занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

работавшему в ___________________________________________________________

                             (полное наименование прокуратуры)

причинено в связи со служебной  деятельностью  увечье  (иное  повреждение

здоровья), исключающее дальнейшую возможность заниматься профессиональной

деятельностью (копия справки учреждения ГМСЭ (ВТЭК) N ___ от ____________

прилагается).

     Среднемесячная заработная плата ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

на  день  подачи   документов   для  освидетельствования  в  ГМСЭ  (ВТЭК)

составляла ______________________________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

     Страховая      сумма     (36-кратный     среднемесячный    заработок

застрахованного) составляет _____________________________________________

                                           (цифрами и прописью)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с законодательством Российской Федерации страховой суммы по случаю причинения застрахованному в связи со служебной деятельностью увечья или иного повреждения здоровья, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью.

     Приложения:     1. Копия акта, материалов расследования ____________

_________________________________________________________________________

                     2. Копия  выписки  из   акта  освидетельствования  в

учреждении ГМСЭ (ВТЭК) __________________________________________________

                             Руководитель _______________________________

                                                (подпись, фамилия)

                             Главный бухгалтер __________________________

                                                (подпись, фамилия)

                                    М.П.