Приложение 2. Справка ВВК о тяжести полученных увечий (ранений, травм, контузий) сотрудником ФСНП РФ в период службы

Угловой штамп                                                Приложение 2

военно-лечебного учреждения                  к Инструкции (п.3.2 и 3.4.),

(военно-врачебной комиссии)                 утвержденной приказом ФСНП РФ

                                                  от 7 июня 1999 г. N 192

                                 Справка

Выдана ______________________________________________________ в том , что

           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

он (она) в период прохождения службы "____" ______________ г. получил (а)

____________________________ увечье (ранение, травму, контузию) _________

 указать: тяжелое или легкое

_________________________________________________________________________

   указываются развернутый диагноз по завершению обследования больного

_________________________________________________________________________

                  и состояние функции органа (системы)

_________________________________________________________________________

                  по завершению основного курса лечения

_________________________________________________________________________

_______________________________ в связи с чем находился (лась) на лечении

с___.___.____г. по ____.____.___г. в ____________________________________

с___.___.____г. по ____.____.___г. в ____________________________________

                                       (указываются наименования всех

                                             лечебных учреждений)

        Справка выдана для представления в страховую организацию.

                 Председатель военно-врачебной комиссии

М.П.             ______________________________________

                  (звание, подпись, инициалы, фамилия)