Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Угловой штамп                                                Приложение 3

                                                    к Инструкции (п.3.4),

                                            утвержденной приказом ФСНП РФ

                                                  от 7 июня 1999 г. N 192

                                 Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

                    и сведения о застрахованном лице

     1. Сообщается, что ________________________________________________,

                        специальное звание, фамилия, имя, отчество

проходивший (-ая) службу в ______________________________________________

                              полное наименование органа или учреждения

                                           налоговой полиции

"___" _______________ _____ г.  погиб (ла)/умер (ла)/ в период службы в

налоговой полиции (до истечения одного года со дня увольнения со службы в

налоговой полиции  вследствие  повреждения  здоровья,  имевшего  место  в

период службы)* в связи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),

_________________________________________________________________________

              и обстоятельства наступления гибели (смерти)

_________________________________________________________________________

     2. Гибель (смерть) _________________ не находится в прямой причинной

связи  с совершением  застрахованным лицом общественно опасного деяния, с

его алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо умышленным

причинением вреда своему здоровью.

     3. Оклады месячного денежного содержания ___________________________

                                                   фамилия, инициалы

составляют:

- оклад по должности ____________________________________________________

                                      цифрами и прописью

- оклад по специальному званию __________________________________________

                                      цифрами и прописью

     4. В личном деле, иных учетно-послужных документах ________________:

                                                        фамилия, инициалы

значатся следующие выгодоприобретатели:

- супруг (а) __________________________________________________________,

                               фамилия, имя, отчество

проживающая (ий) ______________________________________________________;

                               почтовый индекс и адрес

- дочь (сын) __________________________________________________________,

                               фамилия, имя, отчество

проживающая (ий) ______________________________________________________;

                               почтовый индекс и адрес

и т.д.

     Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ. В соответствии

с  иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской

Федерации жизнь и  здоровье  сотрудника  не  подлежат  (также  подлежат)*

обязательному государственному страхованию.

        Руководитель ____________________________________________________

М.П.                 наименование органа или учреждения налоговой полиции

        Начальник финансового подразделения _____________________________

                                              подпись, инициалы, фамилия

______________________________

     * Ненужное зачеркнуть.