Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 7

к Инструкции (п.3.4),

утвержденной приказом ФСНП РФ

от 7 июня 1999 г. N 192

                                                   Генеральному директору

                                       __________________________________

                                       наименование страховой организации

                                       __________________________________

                                       почтовый  индекс и адрес страховой

                                                    организации

                                       __________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                      застрахованного лица в именительном

                                                      падеже

                                       __________________________________

                                       проживающ ____________ по  адресу:

                                       __________________________________

                                       указывается точный почтовый индекс

                                                    и адрес

                                Заявление

                       на выплату страховой суммы

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________

    указывается страховой случай, произошедший с застрахованным лицом

                              (заявителем)

     Ранее получал(а) (не получал(а)* страховые  суммы  по  обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья.

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                      указывается N отделения Сбербанка

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации, населенный пункт, в котором он расположен, и

_________________________________________________________________________

          другие банковские реквизиты - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ

на мой лицевой счет N ________________________.

Подпись заявителя ________________________________

______________________________

     * Ненужное зачеркнуть