Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 7

к Инструкции (п.3.4),

утвержденной приказом ФСНП РФ

от 7 июня 1999 г. N 192

                                                   Генеральному директору

                                       __________________________________

                                       наименование страховой организации

                                       __________________________________

                                       почтовый  индекс и адрес страховой

                                                    организации

                                       __________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                      застрахованного лица в именительном

                                                      падеже

                                       __________________________________

                                       проживающ ____________ по  адресу:

                                       __________________________________

                                       указывается точный почтовый индекс

                                                    и адрес

                                Заявление

                       на выплату страховой суммы

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________

    указывается страховой случай, произошедший с застрахованным лицом

                              (заявител