Приложение 9. Отчет об оформленных материалах на выплату страховых сумм за квартал

Приложение 9

к Инструкции (п.4.4),

утвержденной приказом ФСНП РФ

от 7 июня 1999 г. N 192

                                  Отчет

             об оформленных материалах на выплату страховых

                    сумм за______квартал 199____г. по

             ______________________________________________

                (орган или учреждение налоговой полиции)

             ______________________________________________

                         1. Оформлено материалов

NN п/п	Страховые случаи	Количество
1	2	3
1.	В связи с получением сотрудником легкого ранения (контузии, травмы)
2.	В связи с получением сотрудником тяжелого ранения (контузии, увечья, травмы)
3.	В связи с установлением сотруднику инвалидности во время службы либо до истечения одного года со дня увольнения: а) I группы б) II группы в) III группы
4.	В связи с гибелью (смертью) сотрудника во время служ- бы либо до истечения одного года со дня увольнения

         II. Список сотрудников, получивших повреждение здоровья

         либо погибших (умерших), в отношении которых оформлены

                               материалы:

     1. _________________________________________________________________

                    (специальное звание, фамилия и инициалы)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                              Руководитель органа (учреждения)

                              налоговой полиции _________________________

                                                "___" ___________199__ г.