Приложение 4. Заявление на выплату страховой суммы

                                                             Приложение 4

                                                    к Инструкции (п.3.4),

                                            утвержденной приказом ФСНП РФ

                                                  от 7 июня 1999 г. N 192

                                                   Генеральному директору

                                       __________________________________

                                       наименование страховой организации

                                       __________________________________

                                       почтовый  индекс и адрес страховой

                                                    организации

                                       __________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                       выгодоприобретателя в именительном

                                                      падеже

                                       __________________________________

                                       проживающ ____________ по  адресу:

                                       __________________________________

                                       указывается точный почтовый индекс

                                                    и адрес

                                       __________________________________

                                Заявление

                       на выплату страховой суммы

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество умершего

                          застрахованного лица

а также страховых сумм, причитающихся  нашим  несовершеннолетним  детям -

дочери (сыну)* __________________________________________________________

                указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс

_________________________________________________________________________

                      и адрес места его жительства

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                      (указывается N отделения Сбербанка

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, населенный пункт, в котором он расположен,

_________________________________________________________________________

        и другие банковские реквизиты - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N _______________________.

     Одновременно сообщаю, что у _____________________________ имеются  и

                                  (фамилия, инициалы умершего)

другие члены семьи** ___________________________________________________,

_________________________________________________________________________

а также подопечные** ____________________________________________________

Подпись заявителя _____________________

______________________________

     * Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.

     ** Указываются фамилии,  имена, отчества и полные адреса других лиц,

являющихся согласно пункту 2.2 Инструкции также выгодоприобретателями.