Приложение N 1. Заявление-анкета о выплате денежной компенсации за утрату строений и имущества, произошедшую в результате вооруженного осетино-ингушского конфликта

Приложение N 1

В миграционную службу

Республики

(Северная Осетия

либо Ингушетия)

от гр. __________________

(Ф.И.О. полностью)

проживавшего до конфликта

по адресу

_________________________

(указывается полный адрес

по прописке)

Заявление-анкета

Прошу выплатить денежную компенсацию за утрату строений и имущества, произошедшую в результате вооруженного осетино-ингушского конфликта.

О своем имущественном состоянии на 31 октября 1992 года заявляю следующее:

     Строения ___________________________________________________________

                    (жилые дома, садовые домики, гаражи, сараи, амбары

_________________________________________________________________________

           и другие зарегистрированные хозяйственные строения)

     Имущество __________________________________________________________

                   (предметы домашней обстановки, обихода и потребления,

_________________________________________________________________________

                    отнесенные к объектам страхования)

     Сельскохозяйственные животные ______________________________________

                                   (крупный рогатый скот в возрасте от

_________________________________________________________________________

                   6 мес., лошади в возрасте от 1 года)

Состав семьи на момент конфликта:

     жена  ______________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, год рождения)

     дети _______________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью, год рождения - указываются все дети,

_________________________________________________________________________

                   проживавшие до конфликта совместно)

     родители и др.родственники _________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью -

_________________________________________________________________________

                   проживавшие до конфликта совместно)

Членами семьи признаются лица, совместно проживавшие с заявителем по указанному адресу и ведшие общее хозяйство.

Мною на основании договора страхования 1992 года получены страховые суммы за утраченные строения и имущество в размере ____________ руб. (При отсутствии выплат по обязательному или добровольному страхованию об этом также сообщается в заявлении-анкете).

Подписи заявителя

и совершеннолетних членов семьи,

дата подачи заявления

Ф.И.О. и

подпись работника

органа миграционной службы,

дата приема заявления к рассмотрению