Приложение 1. Заключение о причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений, иных повреждений здоровья, заболеваний с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей) или с получением их в период прохождения службы

Приложение 1
к Инструкции о порядке возмещения ущерба
в случае гибели (смерти) или причинения увечья
сотруднику органов внутренних дел, а также
ущерба, причиненного имуществу сотрудника органов
внутренних дел или его близким

                                Заключение

     военно-врачебной комиссии ____________________________________

                               (наименование органа внутренних дел)

     Ранение, контузия, увечье, заболевание _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

____________, ___________ года рождения, ________________________________

                                         (специальное звание, должность,

_________________________________________________________________________

                         последнее место службы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (диагноз)

приведшее(шая) к смерти " ___" ________ " ___" г., по  которой  он  (она)

согласно заключения _____________________________________________________

                            (наименование ВВК)

от " __" ______________" ___" г. на основании статьи ____ графы _________

приказа МВД России от " ____"  ______"  _______"  г.  N  ______  был  (а)

признан(а) ______________________________________________________________

     Ранение, контузия, увечье, заболевание _____________________________

_________________________________________________________________________

(указать: военная травма; получено в период службы в  органах  внутренних

_________________________________________________________________________

дел; не связано с  прохождением службы)

     Основание: протокол N ________________ от "  ___"  ______"  ____  г.

заседания ВВК.

Гербовая печать Председатель ВВК

                специальное звание      (_____________________)

                Секретарь               (_____________________)

" ___" _____________" ____ " г.